Çocuklarda İşitme Kayıpları

İnsanlar arası iletişimde en fazla kullanılan araç konuşmadır. Bebekler konuşmayı çevrelerinde konuşulanları duyarak öğrenirler. Normal konuşma gelişimi normal işitme ile mümkün olabilmektedir. İşitme kayıpları ise bebeklerin konuşmayı öğrenmesini dolayısı ile dili-lisanı öğrenmesini engellerler. Kaybın derecesi arttıkça konuşma üzerine olan etkisi artar ve giderek anlaşılabilirliği azalırken belli seviyede kayıplardan sonra konuşma kendiliğinden öğrenilemez.

Ses, hava yolu ile iletilen bir enerjidir ve dış kulak yolundan geçerek kulak zarı üzerinde basınç etkisi ile titreşim oluşturur, bu titreşim kulak zarından orta kulak kemikçikleri vasıtası ile iç kulağa aktarılır. Mekanik enerji buradaki sinir hücrelerinde elektrik enerjisine dönüştürülür ve işitme siniri yoluyla beyne iletilir. Dış ve orta kulak kaynaklı işitme kayıplarında ses bu ortamlarda enerji kaybeder, iç kulak kaynaklı kayıplarda ise işitmeyi sağlayan hücrelerin sese hassasiyeti azalmıştır, işitmeyi sağlayacak şekilde uyarılabilmeleri için daha yüksek şiddette ses gereklidir. Ses enerjisi desibel (dB) birimi ile ifade edilmektedir. Toplumda duyulabilen en düşük ses enerjisi ortalaması 0 dB olarak kabul edilir. Desibel cinsinden işitme kayıplarının yüzdesel olarak ifadesi yaklaşık şu şekildedir.

20-25 dB %0
30 dB %8
35 dB %15
45 dB %30
55 dB %45
65 dB %60
75 dB %75
85 dB %90

Farklı seslerin enerjileri de farklıdır, özellikle "s, z, p, t" gibi sessiz harfler oldukça düşük enerjiye sahiptir ve 30 dB gibi hafif işitme kayıplarında bile duyulmaları güçleştiğinden konuşmada bozulma meydana gelmektedir. Konuşma öğrenildikten sonra oluşan kayıplarda bu sesler duyulmasa bile beyinde boşluklar doldurulduğundan konuşma etkilenmeyebilir. Yeni öğrenme dönemindeki bebekler ise ancak tüm sesleri doğru ve temiz olarak duyarlarsa doğru olarak konuşmayı öğrenebilirler.

Bebeklerde fark edilerek düzeltilmeyen işitme kayıpları konuşma ve dil gecikmesine, konuşmanın bozulmasına, duygusal ve sosyal problemlere, okul başarısının düşmesine neden olur. Tanı geciktikçe olumsuz sonuçlar da artar. Bu nedenle işitme kaybı olan bebeklerde en kısa zamanda düzeltici önlemler alınmalıdır.

KONUŞMA GELİŞİMİ

Normal işiten bebek;
» Altı haftada insan sesine farklı tepki vermeye başlar,
» Altı aylıkken dili parça parça hafızasına kaydetmeye başlamıştır
» İlk yıl çevreden gelen sesli uyaranları ve lisanı öğrenmekle geçer, kelimeleri, cümleleri anlamaya başlar
» Bir yaşından sonra kelime haznesi açısından belli bir düzeye gelir, konuşmaya başlar

İlk yıl boyunca işitme yolları boyunca beynin farklı bölgelerindeki sinir hücreleri olgunlaşır işitsel uyaranlara paralel olarak beyindeki sinir hücreleri ve işitme ile ilgili bölgeler arasında çok sayıda yeni sinir bağlantıları oluşur. İşitsel uyaranların duyulmaması bu nörolojik gelişimi de bozar, kaybın yerine konmasında gecikme ise geri dönüşü zor problemlere neden olabilir. Bu nedenle işitme kaybının mümkün olan en erken zamanda saptanması ve uygun yöntem ile işitmenin dolayısı ile konuşma ve lisanın doğru gelişimi sağlanmalıdır.

İŞİTME KAYBININ DERECESİ

Erişkinlerde 20 dB'e kadar olan işitme seviyeleri normal kabul edilirken bebek ve çocuklarda 15 dB in üzerindeki işitme seviyeleri işitme kaybı olarak değerlendirilmektedir.

İşitmeye bağlı lisan gelişimini etkileyen başlıca faktörler;
» Kaybın derecesi
» Kaybın tipi ve tuttuğu frekanslar
» Kaybın ilerleyici olması
» Tanı zamanı
» Tedaviye başlanma zamanı
» Alınan eğitim
» Çocuğun zekası
» Ailenin yaklaşımıdır.

ÇOK HAFİF DERECEDE İŞİTME KAYBI (15-30 dB)

Konuşma ve lisan üzerine çok az etki yapar, hafif dil gecikmesi, hafif konuşma bozukluğu ve hafif öğrenme güçlüğüne neden olur. Okul döneminde dikkat dağınıklığı, derlerde başarısızlık gibi sonuçları olabilir. Sesli harfleri rahat duyarken "S, Z" gibi sessiz harfleri duymakta zorlanırlar. Bu düzeydeki kayıplar fark edilemeyebilir.

HAFİF DERECEDE İŞİTME KAYBI (30-50 dB)

Tüm sesleri duymakta zorlanırlar, konuşulanı tam olarak anlamak için cihaza ihtiyaçları vardır. Konuşmada gecikme, dil gelişiminde gecikme, konuşmada bozulma, öğrenme güçlüğü olur. Kelime haznesi sınırlı kalır, cümlelerde hata yapar. Konuşmalarını anlamak zordur.

ORTA DERECE İŞİTME KAYBI (50-70 dB)

Konuşma ve lisan yardımsız gelişemez. Erken cihaz uygulaması ve özel eğitim gerekir. Ciddi konuşma sorunu olur

İLERİ-ÇOK İLERİ İŞİTME KAYBI (70 dB üzeri)

Cihaz olmadan sesleri duyamazlar. Ciddi konuşma ve lisan sorunu vardır. Konuşmadaki ritmi algılayamazlar. Öğrenme sorunu ciddidir, Özel eğitim olmadan lisan öğrenemezler. Konuşmaları monotondur.

TANI

Yeni doğan ve bebeklerde işitme kaybı 1000 canlı doğumda 1 ila 3 arasında görülmektedir. İşitme kaybı riski taşıyan bebeklerde yapılan taramalarda ancak yarıya yakını uygun zamanda tespit edilebilmektedir. Kayıpların hayatın ilk 3 ayı içinde tespit edilmesi ve en geç 6 aylık olana kadar uygun yöntemle işitmenin sağlanması kritiktir.

Yeni doğanlarda işitme taraması protokolleri giderek yaygınlaşmaktadır. Bu alanda tanı ve zamanında tedavi oranlarını artırmak için kadın doğum uzmanlarının, pediatri uzmanlarının, aile hekimlerinin, hemşire ve ebelerin ve toplumun konu ile ilgili farkındalığının artırılması gereklidir. Tüm yeni doğanlarda işitme taraması yapılması gerekmekle beraber özellikle bazı risk faktörlerinin varlığında işitmenin çok dikkatli olarak değerlendirilmesi gerekir.

Bunlar;

Yeni doğan döneminde (0-28 gün)
» Ailede çocuklukta işitme kabı öyküsü olanlar
» Gebelik sırasında kızamıkçık, sifilis, Toksoplazma, Sitomegalovirüs, Herpes Virüsü enfeksiyonu hikayesi
» Kulak anomalileri, kafa anomalileri olması
» Doğum ağırlığının 1500 gramın altında olması
» Kan değişimi gerektirecek düzeyde yenidoğan sarılığı olması
» İşitme kaybı yaptığı bilinen ilaçların kullanılmış olması
» Menenjit hikayesi
» Beş günden uzun solunum cihazına bağlanma hikayesi
» Doğumda APGAR skorunun çok düşük olması
» İşitme kaybı ile gittiği bilinen sendromların bulgu ve belirtilerinin varlığı

29 Gün - 2 Yaş döneminde tekrar değerlendirme gereken durumlar
» Çocukta işitme azlığından şüphelenilmesi, konuşma, lisan gecikmesi
» Menenjit gibi işitmeyi etkileyebilecek hastalık geçirmesi
» Ciddi kafa travması geçirmesi
» İşitme kaybı ile giden sendromların bulgularının çıkması
» İşitme kaybı yaptığı bilinen ilaçlarla tedavi hikayesi
» Çok sık ya da 3 aydan uzun süreli orta kulakta sıvı birikimi

29 Gün- 3 Yaş arası 6 ayda bir düzenli kontrol gereken durumlar
» Ailede kalıtsal işitme kaybı olması
» Rahim içi enfeksiyonlar (kızamıkçık, sifilis, Herpes vb.)
» İşitme sinirini tutabilen nörolojik hastalıklar

İŞİTME KAYBI SINIFLANDIRMASI

A. İletim tipi

B. Sensörinöral tip

Kalıtımsal (%70 Sendromla birlikte değildir)
» Doğumsal
» Sonradan olan

Kalıtımsal olmayan
» Doğumsal
» Sonradan olan

Kalıtımsal olmayan işitme kaybı nedenleri:
» Enfeksiyonlar
- Kızamıkçık
- Kızamık
- Kabakulak
- CMV
- Çiçek poliomiyeliti
- Herpes
» Doğum sırasında oluşan nedenler
» Sarılık (bilirubin yüksekliği)
» İşitmeyi etkileyen (ototoksik) ilaçlar ve kimyasal maddeler
» Travmalar
» Gürültü

Kızamıkçık: Kalıcı immünite bırakmaz, gebelik öncesi aşılanma önerilir.

Kabakulak: En sık çocukluk çağı sensörinöral işitme kaybı nedenidir, %80 tek kulağı tutar.

Toksoplazma: Parazitli ev hayvanları ile temas ile geçer. %90 doğumda bulgu yoktur. İşitme kaybı %15 oluşur.

Menenjit: Sonradan oluşan işitme kayıplarının en sık nedenidir. H. Influenza en sık etkendir.

İŞİTME KAYBININ TANISI

» Hikaye
- Aile hikayesi
- Gebelik hikayesi:İşitme organı 3-20. haftalar arasında oluşur. Bu dönemdeki özellikle enfeksiyonlar kritiktir.
- Doğum hikayesi
- Çocuğa ait hikaye:Geçirilen hastalıklar, travmalar, kullanılan ilaçlar

» Muayene: Dış kulak, orta kulak problemlerinin tanısında anlamlı

» İşitme değerlendirmesi
- Sese reaksiyon verme
-- Sıçrama (Moro refleksi): 85 dB üzeri sese verilen kol, bacaklarda harekettir. Dört aydan sonra azalır
-- Göz kırpma: Yüksek sesle göz kırpma yeni doğanda bile vardır
-- Sesle hareketlerde duraklama
-- Sesin geldiği yöne bakma: 6-9 ay
-- Adına reaksiyon verme: 10 ay
-- Sözlü komutlara reaksiyon: 12 ay
- İşitme Testleri
-- Sübjektif testler
-- Oyun odyometrisi: 3,5 yaştan sonra yapılabilir
-- Odyometri: 5 Yaştan sonra
-- Objektif testler
-- Timpanometri
-- Akustik refleksler
-- Beyin sapı odyometrisi (BERA)
-- Oto akustik emisyonlar (OAE)

» Laboratuar Testleri
- Kan tahlilleri: Enfeksiyon araştırma
- Genetik testler
- Vestibüler testler

» Radyolojik değerlendirmeler

YENİDOĞAN İŞİTME TARAMASI PROTOKOLÜ

Amaç: İşitme kayıplarını ilk 3 ay içerisinde tespit ederek en geç 6 aylıkken cihaz uygulamasına başlayabilmektir. Tüm yeni doğan bebeklerin bir protokol çerçevesinde değerlendirilmesi gerekir.

NORMAL ORTAMDAKİ BEBEKLER İÇİN PROTOKOL

24–48 Saatlikken: Oto Akustik Emisyon (OAE) tarama testi ile işitmenin kontrolü

Bu testte olumlu yanıt alınamayan bebeklerde: 1. ayda tekrar OAE tarama testi

Birinci ayda da tarama testinde olumlu yanıt alınamayan bebeklerde: 2. ayda tekrar OAE tarama testi

İkinci ayda da testten olumlu cevap alınamıyorsa: Tanıya yönelik test paneli: Timpanogram + Beyin sapı odyometrisi (ABR) + Transient evoked oto akustik emisyon (TEOAE)

YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM SERVİSİNE YATIŞI YAPILMIŞ OLAN BEBEKLER İÇİN PROTOKOL

Taburcu olmadan önce: ABR tarama testi

Bu testten olumlu cevap alınamayan bebeklerde: 1. ayda Tanısal ABR testi

Tekrar olumlu cevap alınamayan bebeklerde: 3. ayda Tanıya yönelik test paneli