Bişektomi, Bichectomy

Bişektomi buccal yağ dokusuna-Bichat fat yapılan cerrahi uygulamaları kapsamakta. Ağız cerrahisinde, ağız içi fistül doku defektlerinin onarımında bu yağ dokusu eskiden beri sıklıkla kullanılmakta.

Son yıllarda bişektomi yüz estetiğinde en sık tercih edilen uygulamlar arasında yer almakta(yüz yağ dokularında yapılan lipoliz ve yağ transferleri "Facial lipoplasty" olarak tanımlanmakta). Bişektomi doğru hasta seçimleri ile uygulandığında alt çene sınırı-jaw line ve alt çene köşesini daha belirginleştirirken, elmacık kemiklerinin vurgusunu arttırmakta, alt yüz ön-orta kısımının volümünün azalmasını sağlamakta.

Bişektomi çiğneme sırasında yada geçe diş sıkmalarına bağlı olarak yanak iç mukozasında dişler tarafından yaratılan tekrarlayan travma koşullarıda gelişen "morsicatio buccarum" durumlarında fonksiyonel amaçlı olarakta yaplabilmektedir.

Buccal fat-Bichat fat(anatomik olarak bir yağ dokusu olduğu ilk kez tanımlayan kişinin adı) yüzde şakaklardan başlayarak elmacık kemik köprüsü altından aşağı yanağa ağız köşesine uzanmakta yüzün yağ dokularından birisidir. Anatomik olarak arkada masseter kası, buccal fat önde yer alarak yüz orta-alt kısmının yumuşak doku volümü oluşturmakta. Bebeklik-infantil dönemde çok belirgin olan bu yağ dokusu emme fonksiyonu sırasında dokuların biribiri üzerinde kolay hereketini sağlamakta. Yaş ile birlikte yüz büyürken bu yağ dokusu volümü azalmakta. Çiğneme sırasında massater ve buccinator kasları arasında yer alarak bu fonksiyonu desteklediğini biliyoruz. Yerleşim yeri ile yüz sinirlerinin buccal dalları, parotis bezi ve kanalı ile yakın bir komşuluğu bulunmakta. Ortalam 6 mm kalınlığında 3.9 g ağırlığındadır. Sıklıkla sağ ve sol buccal fat arasında volüm olarak asimetri görülebilmekte. yapısal olarak bazı kişilerde volümetrik olarak çok fazla yada çok az olabilir. Göz çevresi yağ dokuları gibi vücut metabolizmasından etkilenmez(kilo artışı ve azalması volümünü değiştirmez).

Bişektomi cerrahisi uygulaması buccal fat yapısının aşağıda işaretlenmiş buccal ve pterygoid parçalarına yapılmakta.

Bişektomi ağız içerisinde yanak mukozasında yapılan bir kesi(cerrahi, elektrocerrahi, CO2 lazer ile) ile yapılmakta. Lokal anestezi altında ağız içerisinde küçük bir kesiden uygulanbilir olmasının pratikliği yanında, yakın komşuluğu nedeni ile cerrahi sırasında parotis kanalı, buccal yüz sinirlerinin hasarlarından kaynaklanan ciddi komplikasyon riskleri( sialocele, salivary fistul, buccal paralizi ....) taşımakta. Cerrahi sonrası estetik sonuçları 4-6 ay sonra daha net görülebilmekte(yumuşak doku ödeminin ve dokuların yeniden yapılanmasının süresi).

Bişektomi esteteik amaçlarla doğru seçilmiş ve uygulanabilir hasta için uygulanmalıdır. Bişektomi uygulama kararı sıklıkla klinik muayene ile verilmekte. Ancak klinik muayenenin yetersiz kaldığı durumlarda ultrasound-US yada CT ile değerlendirme son derece anlamlı olacaktır(bişektomi öncesi ve sonrası).

Bişektomide girşiminde ilk olarak ağız içerisinde parotis bezi kanalının ağız içerisine açıldığı nokta(parotid papille) ve kanalın izlediği trase işaretlenmekte. Parotid papila sıklıkla, ağız mukozasında üst 1. ve 2. molar(büyük azı dişler) dişler hizasında yer almakta ve parotis kanalı bu apilladan geriye düz bir hat halinde uzanmakta.

Bu anatomik yapılar cerrahi kalem ile işaretlenir.

İşaretli alanın hemen altına ağız içerisinden lokal anestezi(2% xylocaine yada lidokain + 1: 150,000 adrenalin) 2-3 cc uygulanır.

Hastanın 45 derece açı ile oturur pozisyonda olması bichat yağ dokusunun buccal bölümünün cerrahi işlem yapılan alanda olmasını sağlamakta.

Lokal anestezi sonrası 2. ve 3.molar dişler hizasında ve parotis kanalının hemen altından ve buna dik l 0.5-1 cm uzunluğunda mukozada cerrahi kesi yapılmakta( cerrahi bistüri, elketrocerrahi yada CO2 lazer ile). Mukozal kanama kontrolü için daha çok elektrocerrahi yada CO2 lazer tercih edilmekte.

Bu mukozal kesi alanından atravmatik forsepsler ile(çevre anatomik yapılar korunacak şekilde; facial arter ve sinir dalları, parotid kanal ...) dikkatli bir diseksiyon yapılarak buccinator kasa ulaşılır. Bu kasın fiberlerine paralel ve atravmatik forsepsler açıklık yaratılarak fibröz bir kapsül içerisinde bulunan buccal fat ulaşılır.

Forseps ile bichat yağ dokusu tutularak ağız içerisine alınır. Forcepsler ile dikkatli bir şekilde bichat yağ dokusu çevresinde yukarı ve arkaya doğru (elmecık kemik arkı ve kulağa doğru) diseksiyona devam edilir. Bu sırada yanak dış kısmından parmaklar ile yaplacak içeri doğru manevralar bichat yağ dokusnun daha belirgin görünür olmasını sağlamakta. Hedeflenen yağ dokusu diseksiyonu sonrası elektrocerrahi ile kanama kontrolü altında yağ dokusu çıkarılır. Bir şırınga içerisine konularak alınan yağ dousu volümü ölçülebilir. Bu ölçüm sağ ve sol bişektominin değerlendirilmesinde önemlidir. Alınan volüm sıklıkla bichat yağ dokusunun 1/3 üne(özellikle buccal bölümüne) aittir.

Mukozal kesi ve buccinator kasın diseksiyonu için kendiliğinden eriyebilir dikiş iplikleri dikiş atılarak kesi alanı kapatılır.

Cerrahi sonrası 20-30 dakika soğuk kompresler uygulanmalı.

Ekimoz hematom ve ödem gelişebilmekte ve bunlar 1-2 hafta içerisinde kendiliğinden kaybolmakta.

Estetik sonuçlar ancak 4-6 ayda ortaya çıkmakta.