Göz Altında Katlantılar, Çökmeler, Şişlikler ve Koyu Halkalar

Günlük hayatımızda genç, çekici ve estetik bir yüzü tanımlarken birçok kriterler kullanırız. Ancak yüzün yapısal özelliklerine girdiğimizde bu tanımlamaların o kadar basit yapılamayacağını görmekteyiz.

Yüz morfolojisini ve yüzün bebeklikten yaşlılığa kadar değişim sürecini incelediğimizde;

Yüzün yapısını oluşturan deriden en derindeki yüz kemiklerine kadar çoklu yapısal doku katmanlarından oluştuğunu

Bu katmanların morfolojik standartlar ve kişisel farklı özellikler taşıdığını

Bu katmaların karmaşık yapılara sahip olduklarını

Katmanların kendi içerisinde ve birbirleri arasında ilişkide üç boyutlu(3D) bir etkileşimlerinin olduğunu görmekteyiz.

Günümüzde yüz estetiğine ve geleneksel olarak yüz gençleşmesini hedefleyen uygulamalara baktığımızda büyük ölçüde ampirik olduklarını, henüz başlangıç aşamasında olduklarını ve gelişmelerin inanılmaz bir hızla devam ettiğini görmekteyiz. Hedef daha doğal ve kişiye özel bir yüz estetiği...

Estetik uygulamalarda kişiye özgü ve daha doğal görünümlü sonuçların sağlanması için ampirik yöntemler ve geleneksel yöntemlerden yüzün 3D anatomisi üzerine kurulu paradigmalara yönelmeliyiz.

Yüzün deri-kemik doku arasındaki tüm anatomik kompartımanlarının dikkatli bir değerlendirmesi ile yaşa bağlı değişiklikler ile doğuştan gelen sorunlar daha iyi tanımlanacaktır.

Bu makalenin amacı yaşlanma yada doğuştan gelen yüz estetik probemelerinin çözümsel uygulamaları olan dolgu ve yağ enjeksiyonlarında öngörülebilir ve tekrarlanabilir doğal estetik sonuçların elde edilebilmesi için yüz anatomisi ve yüz yaşlanmasının anatomisi ile ilgili bazı güncel kavramların özeti verilmeye çalışılmıştır. Bu makalede dolgu ve yağ enjeksiyonlarının uygulama tekniklerinden daha çok yüzde anatomik olarak nereye, ne kadar ve niçin uygulanması gerektiği analatılacaktır.

Genç yaşlarda ve estetik olarak normal sınırlarda bir yüzde estetik ve anatomik yapılar arasında geçiş yumuşaktır ve ışık yüzde daha homojen yansır. Yüzün deriden kemik dokuya kadar tüm yapısal katmanlarında yaşlanma ile gelişen değişiklikler yüzün bütününde, şekil, oranlar ve topografyadaki biçimsel değişikliklere neden olur. Bu değişiklikler, estetik ve anatomik alanlar arasında yumuşak olan geçişi keskinleştirir. Yüzde hacimsel değişimler ve geçişlerin keskinleşmesi ışığın yüzde yansımasında kırılmalara ve gölgelenmelere neden olmaktadır. Yüzün açıkta kalan ve gölgelen alanları daha fazla göze çarpan olumsuz algılanan alanlardır.

Genç ve yaşlı bir yüzü karşılaştırdığımızda bu değişimleri hemen algılayabiliriz.

Yüzün estetik ve anaomik olarak değerlendirmesinde geleneksel yaklaşım,yüzü aşağıdaki resimde olduğu gibi üst, orta ve alt olarak, üçte bir gibi düşünmektir.

Her yüz benzersiz olsa da, yaşlandıkça yüzde değişimler evrenseldir.

Üst yüz alanında yaşlanmanın yada doğuştan gelen estetik kusurları üst göz kapağı, kaş, şakak ve alınında görmekteyiz. Şakak ve alında volüm kayıpları buralarda gölgelenmeler yaparken, kaşların özellikle dış kısımları ve üst göz kapaklarının düşmekte. Şakaktaki volüm kaybı elmacık kemiğinin silinmesi ile devam eder.

Orta yüz alanında ise alt göz kapağı, elmacık kemiği yer almakta. Göz altında volüm kayıpları gölgelenmeler yaparken, nazolabial katlatı daha fazla gölgelenmekte, gö latında elmacık kemiği volümünü iyice kaybetmekte.

Alt yüz alanında ise dudaklar, ağız, çene ve yüzü sınırlayan çene çizgisi yer almakta. Bu alanda volüm kayıpları labiomental olukta, prejowl(jowl önünde) olukta, ağız köşeside merionette olukta gölgelenmeler, dudakta volum kaybı ile dudakta silinme yapmakta. Yüzün alt sınırındaki V şekli bozulmakta.

Yüzü kaplayan derinin altındaki dokulara retaning ligamentler-tutucu ligamentler ile bağlandığını bununda yüz estetiğinde tutarlığı sağladığını biliyoruz. Yüzün hacmi arttıkça yada azaldıkça bu bağlanma noktaları istenmeyen katlantılara, sarkmalara ve bunlarar bağlı olarak gölgelerin gelişmesine neden olmakta.

Son yıllarda yüzü 3 estetik alana ayıran bu geleneksel değerlendirme dışında yeni yaklaşımda bulunulmakta. Bu yüzü daha bütünsel değerlendiren bir yöntemdir. Bu yöntemde yüz farklı fonksiyonel bölgelere ayrılmakta, bu fonksiyonel bölgeler deriden kemik dokuya kadar katmanlı yapı anatomik olarak değerlendirilmekte.

Yüze normal ve mimikler sırasında baktığımızda fonksiyonel iki bölge rahatlıkla görülmekte. Yüzün ortasında yüzün ifadesine uyarlanmış herketli yüz alanı ile sadece çiğneme kaslarını örten sabit yan yüz alanı.

Yüzde deriden kemik dokuya kadar volümetrik yapıları düşündüğümüzde sırası ile aşağıdaki yer aldıklarını görmekteyiz.

Retaining ligament-tutucu bağlar yukarıda tanımlanan yüzün yumuşak doku tabakalarının yüze bağlanmasından sorumludur. Bunlar derinin alt tabakası olan dermisten altta bulunan yüz iskelet kemiğine, kemik üzerindeki periosteuma, parotis bezi ve çiğneme kaslarına ve derin fasyalara kadar dik olarak yerleşmektedir. Bu tutucu bağlar, septalar ve bazı anatomik alanlardaki yapışıklıklar yüzün fonksiyonel olarak hareketli-ön yüz ile sabit-yan yüz kısmınıda birbirinden ayırmaktadır.

Ayrıca deri altında yer alan kas-aponeurotic sistem-SMAS ve bu ligamentler estetik yumuşak doku alanlarının ortaya çıkmasını sağlamakta. Ayrıca SMAS altında derin fasyaya kadar olan boşkuk bu yumuşak doku alanlarının serbest hareketini sağlamakta.

Son yıllarda yüzün üst ve alt kısımlarında bir çok doku boşlukları tarif edilmiştir. Bu her boşluğun üzerinde yer alan anatomik yumuşak dokuların en az desteklenen kısımlar olduğunu ve diğer yüzün bölümlerine göre yaşlanma ile birlikte daha fazla yer çekimi ile aşağı ve içe yer değştirdiklerini-sarktıklarını biliyoruz.

Yukarıda antalılan bilgilerden şu sonuç çıkarılmalıdır. Yüz anatomisi çoğu birey arasında tutarlı olmasına rağmen, anatomik yapıların nüansları her bireyi farklı ve eşsiz kılar. Sonuç olarak kişiye özgü yaşlanma süreci değişkendir.

Şu anda yüz anatomisi ve yaşlanma yüz anatomisi bilgilerimiz spesifik dokularda meydana gelen temel değişiklikleri tanımlamakta. Ayrıva değişikliklerin yaşlanma sürecinde sonuçlarını hastanın bireysel değerlendirmesi ile tahmin edebilmekteyiz. Kişinin yapısal doku değişikliklerini gözlemlemek, bu değişikliklerin bazılarının o yüzün şeklini, oranlarını, topografyasını ve çerçevelerini nasıl etkilediğini algılamamıza, hangi alanı tedavi edeceğimizi seçmemize ve hangi yöntemin kullanılacağını belirlememize yardımcı olmaktadır.

üzün genel değerlendirmesinde;

- Yüzün genel olarak yukardan aşağıya oval bir yumarta şeklinde olması
- Yüzün profilden öne yumuşak bir konveks-dışbükey göstermesi
- Yüzün geleneksel ideal oranlarında ve orta hatta simetrik olmasına bakılır.

Yüzün yatayda birbiri ile orantılı eşit üç parçadan oluşmasına bakılır.

Yüzün göz genişiliği kadar eşit 5 bölümden oluşmasına bakılır.

Bu genel değerlendirmenin dışında;

Çiğneme kasının-masseterik kasın hipertrofi yüzün orta ve alt dış kısmını ne kadar etkilemekte

Şakaklar, elmacık kemiği ve yanaklarda hacim kaybı yüz şeklini ne kadar etkilemekte

Yanakların öne ve yana olan projeksiyonunda azalma yüzün genel şeklini ne kadar etkilemekte gibi bölgesel değerlendirmelerde yapılmakta.

Bu bölgesel derğelndirmede gözlenen problemler uygulamlar için adresin beirlenmesinde son derece etkilidir. Bu alanlarda küçük girişimsel uygulamlar oldukça başarılı estetik sonuçlar verecektir.

Bölgesel problemin tanımlanmasından sonra sorunun hangi anatomik katmandan kaynaklandığı bulunarak buna spesifik uygulamalar seçilmelidir.

Örneğin aşağıda A, B ve C hasta fotoğraflarını değerlendirdiğimizde;

A erkek hastaın iyi bir kemik ve deri yapısı var. Ancak deri altı yağ dokusunda aşırı kaybı görülmekte.

B genç kadın hastada ise iyi bir deri ve yumuşak dokusu var. Ancak gelişimsel kemik destetiği yetersizliği yüzün alt çene ve orta kısmında görülmekte.

C yaşlı kadın hastada ise kemik doku iyi, yumuşak doku azalmış ve sarkmış. Deri yapısı ileri düzeyde yaşlı ve elastik yapısını kaybetmiş.

Yüzün bölgesel değerlendirmesinde belkide en pratik yaklaşım; yüzün sağ ve solu arasında ve diğer anatomik alanlar arasında bir anatomik alanın diğerleri gibi olmadığı alanın belirlenmesidir. Örneğin doğuştan estetik ve anatomik olarak yeterli gelişmemiş bir çene sorunu yüzün alt çene sınırını, dudakları olumsuzu etkileyecektir.

Yüz gençleşmede kullanılan dolgu ve yağ enjeksiyon uygulamlarında sonuçların memnuniyetsiziklerinde sık görülen problem ağız çevresi, çene ve şakak bölgelerinin değerlendirilmeksizin sadece dudaklar ve yüzün ortasına yapılan uygulamalardır.

Yüzün başkaları tarafından güzel ve çekici olarak algılanması üzerinde yapılan çalışmalarda 4 özellik ön plana çıkmakta. Bunlarda yüz gençleştirme uygulamlarında dikkat edilmesi gereken özelliklerdir.

1. Yüzün genç görünümü

2. Daha dişi yada erkeksi görünüm. Bu cinsel dimofizim olarak tanımlanır. Erkeğin daha erkeksi, kadının daha kadınsı görünmesi, cinsel çekiciliği gibi özetlenebilir. Erkekete cinsel çekicilikte güçlü bir alın, çene yapısı, keskin çene çzigisi, düz kaşlar, elmacık kemiklerinin projeksiyonunun kadınlara göre daha az, aşağıda ve içte olması gibi.

3. Yüzün anatomik olarak topluma göre daha ortalama değerlere sahip olması yani yüzün protipikliği.

4. Yüzün simetrisi

Ayrıca yüzün günlük hayatımızda duygu durumumuzu, sağlığımızı yansıtan bir ifade aracı olduğu unutulmamalıdır. Doğumsal yada yaşlanma ile yüzde görülen değişiklikler, istenmeyen bir öfke, üzüntü veya yorgunluk mesajı verebilir. Bazı hastalardan "Aslında yaşlanmayı umursamıyorum, sadece kızgın, üzgün veya yorgun görünmek istemiyorum” cümlesi en sık duyduğumuz şikayetlerden biridir.

Bu genel değerlendirmelerden sonra doğumsal yada yaşlanma sürecinde yüzdeki değişimleri anatomik katmanlarar göre tek tek değerlendirmeye başlayabiliriz.

DERİ

Derinin görünümünde elastikiyetin iyi olması, kırışıklıkların olmaması, pürüzsüz bir deri dokusu, deri renginin homojen olması ve leke olmaması genç bir cildin bulguları arasındadır. Yaşlanmış cildin önemli bir özelliklerinden birisi UV-güneş kaynaklı fotoyaşlanmadan kaynaklanan dermal kollajenin parçalanarak azalması ve elastozistir. Fibroblastlar bu parçalanmış kollejeni ortadan kaldrırıp yeni kollejen yapamamakta. Onarım sistemindeki bu uyumsuzluk yaşlanma sürecinde kendi kendine devam eden, hiç bitmeyen olumsuz bir döngüde devam etmektedir.

Çapraz bağlı hyaluronik asit(HA) içeren dolguların fibroblastların normal aktivitesi için gerekli olan hücre dışı matriksi geri kazanmada faydalı oldukları böylece parçalanmış kollajenin yerine geçebildiği gösterildikten sonra yaşlanmış ciltlerde kullanılmaya başlandı.

Aynı amaçlı poli-l-laktik asit (PLLA) kullanılabilir.

Yağ dokusunun ve özellikle yapısındaki kök hücrelerin deri yenilenmesi ve gençlemesindeki etkileri görüldükten sonra son yıllarda yağ enjeksiyonları daha fazla tercih ed,lmeye başlandı.

Ancak ileri düzeyde deri problemlerinde estetik cerrahi veya lazer yapılmaksızın sadece dolgu ve yağ enjeksiyonlarının yeterli olabileceğini ifade etmek son derce yanlış olacaktır.

Deri Altı Yağ Dokusu

Yüzde deri altında yüzeysel ve derin yağ dokusu yüzün farklı anatomik alanlarında farklı adlar ile yer almaktadır. Bu yağ doku kompartımanları insan kadavra ve radyo-opak madde kullanılarak 3D MR çalışmalarında tanımlanmış yapılardır.

Aşağıda MR ve kadavrada yüeysel yağ dokusu gösterilmekte;

1. Yüzeysel nasolabial yağ dokusu
2. Yüzeysel yanak medial yağ dokusu-medial cheek fat
3. Yüzeysel yanak orta yağ dokusu-middle cheek fat
4. Yüzeysel yanak lateral yağ dokusu-lateral cheek fat
5. Yüzeysel şakak üst yağ dokusu-superfacial superior temporal fat
6. Yüzeysel şakak alt yağ dokusu-superfacial inferior temporal fat
7. Jowl yağ dokusu-jowl fat
8. Yüzeysel üst orbital yağ dokusu-superior orbital fat
9. Yüzeysel alt orbital yağ dokusu-inferior orbital fat
10. Yüzeysel yan orbital yağ dokusu-lateral orbital fat
11. Yüzeysel alın yan yağ dokusu-forehead lateral fat
12. Yüzeysel alın orta yağ dokusu-forehead central fat
14. Derin buccal yağ dokusunun yüzeysel bölümü

Aşağıda ise derin yağ dokusu gösterilmekte;

Son yıllarda yüz gençleştirme uygulamlarında hedef anatomik yapılar olmaya başladı. Örneğin 2008 yılında yanakta derin yanak yağ dokusu-deep medial cheek fat-DMCF tanımlnarak bu dokuda yapılacak dolgu ve yağ enjeksiyonlarının nasolabial fold, V deformitesi ve ağlama oluğunun düzeltilmesi ve hafifletilmesinde etkili olacağı gösterilmiştir.

Yüzeysel ve derin yağ doku kompartımanları önemli. Çünü bu alanlara yapılan dolgu ve yağ enjeksiyonlarının davranışları değişmektedir. Örneğin yüzeysel nasolabial, yüzeysel yanak ortası ve jowl alanına dolgu yada yağ enjeksiyonu yapıldığında zamanla dolgu maddesi ve yağ aşağı doğru hareket etmekte. Bu alanların projeksiyonunu değiştirmekte.

Yüzün farklı anatomik alanlarında yağ dokusunun yaşa birlikte metabolizmasıda değişmektedir.

Yukarda tanımlanan yüzeysel ve derin yağ kompatımanlarına yapılan hafif hyaluronik asit yada yağ enjeksiyonları yüzü daha estetik ve genç göstermektedir.

Yüz dolgu ve yağ enjeksiyon uygulamalarında en farklı anatomik alan dudaklar. Yapısında diğer anatomik alanlarda olan kemik, ligamentler ve anatomik boşluklar yok. Alt ve üst dudakta en ortada orbicularis oris kası bunun üzerinde ve altında yağ dokusu yer almakta. Dudakta volüm amaçlı dolgu ve yağ enjeksiyonları bu yağ dokularına yapılmakta.

Yüzde Ligament ve Anatomik Boşluklar

Yüzde tutucu-retanning ligamnetlerin anatomik lokasyonları iyi bilinmelidir.

Yüzün orta kısmında dolgu ve yağ enjeksiyonlarında ilişkili ligamentler orbital retaining ligament, zygomatico cutaneous ligament ve zygomatic ligament dir. Yüzün alt kısmında ise parotid masseteric ligament ve "platysma attachments to the mandibular ligament" dir.

Yüzde anatomik yapılar arasında boşluklar oluşmakta. Bunlardan en önemli olanları prezigomatik boşluk(PZS), premaxillar boşuk ve pyriform boşluktur.

Prezygomatik boşluk elmacık kemiği üzerinde preperiosteal yağ dokusu üzerinde yer alır ve üst sınırını orbital retaning ligamnet alt sınırını zygomatic ligament belirler ve tavanını orbital kas oluşturur.

Pyriform boşluk aşağıdaki resimde gösterildiği gibi yüzün orta kısmının konveksitesini ve yüzün profil hatlarını desteklemektedir. Bu boşluğun ve altında maxillanın yetersiz desteği orta yüzün konkav görünmesine, nasolabial açının azalmasına ve burunnun daha geride görünmesine neden olmakta. Ayrıca üst dudakta ve philtrumun daha az belirgin olması ile sonuçlanmakta.

Bu boşluğa yapılacak dolgu ve yağ enjeksiyonu yüzün konveks yapısınının geri kazandırılması, burun ve üst dudakta anlamlı estetik değişimlere neden olmaktadır.

Aşağıdaki resimde hastaya sadece pyriform boşluğa dolgu uygulanmıştır. Dudak, philtrum ve burundaki değişim görülmekte.

Yüz Kemikleri

Yüz kemiklerindeki morfolojik değişimler üzerindeki yumuşak dokuların pozisyonunu etkilemektedir. Bu nedenle kemiklerin volümleri ve kontruları ile üzerindeki yumuşak doku arasındaki uyum iyi olmalıdır.

Yaşlanma, kemik ravmaları ve doğumsal kemik anomalileri yüzde kontur ve simetrisinde olumsuz değişimlere neden olmaktadır.

Yaşlanma ile birlikte aşağıdaki mavi oklarala gösterilen alanlarda kemiklerde volüm ve kontur değişimleri olmaktaır.

Doğumsal kemik gelişim yetersizliği kaynaklı yüz defromasyonlarında dolgu ve yağ enjesiyonları güzel sonuçlar vermekte.