Akıllı Dolgu, Kalsiyum Hidroksiapati,CaHA, Radiesse

Dolgu uygulamaları yüzde ve vücutta istenilen anatomik alanda estetik problemler(asimetri, kırışıklıklar, ince çizgilenmeler, atrofik skarlar vb) ve volüm amaçlı tercih edilen son yılların en popüler yöntemleri. Dolguların içeriklerine kronolojik olarak bakıldığında; ilk sırada kolajenler sonra hyaluronik asitler ve en son kolajen sentezini uyaran dolguları görmekteyiz. Kolajen sentezini uyaran dolgular "akıllı dolgu" olarak tanımlanmakta. Bu gurupta dolgular içerisinde polilaktik asit içeren Sculptra® (Galderma, Lausanne, İsviçre), kalsiyum hidrokisapatit gibi seramik içeren Radiesse® (Merz Pharma, Frankfurt, Almanya) polikaprolakton içeren Ellansé® (Sinclair Pharma, İngiltere) ve AQTIS(Medical BV, Utrecht, Hollanda) bunlar arasında yer almakta.

Bu makalemizde kalsiyum hidroksiapati-CaHA içeren akıllı dolgulardan bahsetmeye çalışacağız.

CaHA plastik cerrahi ve ortopedide uzun yıllardır uygulanan ve güvenliğini ispatlanmış bir biyoseramiddir. Bunlar daha yoğun olarak kemik dokusunun biyomühendisliğinde kullanılmaktadır.

Partiküler payıda olan biyoseramidler taşıyıcı jel fromunda polimerler içerisinde hazırlanarak dolgu formunda kullanılmaktadır. Hidroksiapati-hydroxyapatite (HA), trikalsiyum fosfat-tricalcium phosphate (TCP) ve bifazik kalsiyum fosfat-biphasic calcium phosphates (BCP) dolgu amaçlı en sık kullanılan biyoseramidlerdir. Biyoseramidleri taşıyan polimerler hidrojeller şeklindedir(propylene fumarate, polymethylmethacrylate, karboksimetil sellülöz ve hydroxypropylmethyl cellulose gibi). Biyoseramidler bu polimerler ile çapraz bağlara ile birleşmekte. Ortaya çıkan jeletinöz materyal dolgu olarak kullanılmaktadır. Polimerler biyoseramidler dışında dokularda hücreler yada taşıdıkları ilaçlar ile de çapraz bağlar kurabilmektedir. Son yıllarda inorganik biyoseramidler polimerler dışında sitrik asit bazlı elastomerler(CABEs) ile birlikte kullanılmaktadır.

Polimer + biyoseramid birlikteliğinde dolgu olarak en sık kullanılanı CaHA ve karboksimetil sellülöz içerenlerdir(Radiesse). Bu dolgunun CaHA % 30 unu oluşturmakta. CaHA 25-45 mikron çaplı düz yüzeyli mikrokürecikler şeklindedir. Dolgunun geri kalanını olan 70% ini ise aköz bir jel olan sodyum karboksimetil selülüz-CMC + gliserin + steril su(%1.3 sodyum karboksimetil selüloz, %6.4 gliserin ve %36.6 steril su ) oluşturmaktadır. Bu dolgulardaki polimerler mukopolisakkarid yapısında olmadıkları için su tutma özellikleri daha düşüktür. Bu nedenle deride yüzeysel yapılsa bile hyaluronik asitlerde olduğu gibi “Tyndal” etkisine neden olmamaktadır.

Bu dolgu içeriği uygulandığında dokuda ilk dolgunluğu sağlayan CMC 2-3 ay içerisinde biyolojik olarak kaybolmakta. Bu dolgunun jel taşıyıcısı aylar içinde yok edildiğinden, CaHA mikroküreler fokal yabancı cisim reaksiyonunu oluşturmakta, buda deride yeni kollajen sentezini uyarmakta. Bu süreç mikrokürelerin fibrin, kollajen ve fibroblastlar tarafından sarılmasına yol açar ve makrofajlar aracılığıyla yıkımını yavaşlatır. Sonunda CAHA makrofajlar tarafında metabolize olarak kalsiyum ve fosfat iyonlarına metabolize edilmekte. Bu yapının insan kemiklerine benzer mineral yapısı ve yabancı antijenik özelliklerin olmaması nedeniyle, CaHA biyoyuyumludur. Ancak kalsiyum dokuda kalmakta ve radyopaktır. Bu nedenle uygulama alanlarında rontgenlerde görülebileceği ve yanlış yorumlanabileceği unutulmamalıdır( önemli şekilde radyografik olarak çevre dokuları maskelemediğini biliyoruz).

CMC ve CaHA uygulandıkları dokuda bir süre sonra tamamen yıkılmakta-biyobozumun ve dokudan atılmaktadır-biyouyum. Dokularda ortalama kalış süresi 9-18 aydır.

CMC aköz jel içerinde yer alan 25-45 mikron çaplı CaHA mikropartiküller dokuda homojan dağılmakta. 9 ay boyunca dokuda yeni kollaejn sentzini uyardıkları gösterilmiştir.

CaHA ve CMC içeren dolgu Radiesse Avrupa'da 2003 yılında yüzde dolgu amaçlı kullanımı için Conformité Européenne (CE) seritifası almıştır. HIV ile ilişkili yağ atrofisi yanı sıra orta dereceli ve şiddetli kıvrım ve kırışıklıkların düzeltilmesi için FDA tarafından 2006’da bu dolgunun kullanımı onaylandı. 2009 yılında Radiesse lokal anestezik lidokain ile karıştırılarak kullanılmaya başlandı.

CaHA ve CMC içeren dolgular sıklıkla hazır 1.5 ml enjektörler içerisinde yer almakta. Bunlar yüksek vizkoelastikiyetleri ile uygulama alanında derin volüm vermek amaçlı uygulanmaktalar( supraperiosteal, subdermal ve derin dermis). Ancak son yıllarda bu yüksek vizkoelastik ürünlerin serum fizyolojik ve lidokainle farklı oaranlarda dilüsyonları hazırlanmakta. Dilüsyonal ürünler dokuda volümden daha çok deride yeni kolen ve elastin yapımı-remodeling için kullanılmakta. Dilüsyonel ürünler hedef dokuda daha yüzeysel uygulanabilmekte(subdermal).

Dilüsyon uygulama alanına ve uygulama amacına göre değişmekte. CaHA dilüsyonu;

< 1:1 ise bu düşük dilüsyonal

1:1 ise dilüsyonal

>1:2 yüksek dilüsyonal uygulam olarak tanımlanmakta.

Dilüsyon uygulanmadan CaHA dokuda volüm amaçlı kullanılırken dilüsyonal CaHA(dilüsyonal orana bağlı olarak) uygulamaları yeni kolejne ve elastin sentezi ile deride gerginlik, elastikyetin düzelmesi ve yüzeysel kırışıklık ve düzensizlliklerde kullanılmakta.

Dilüsyonal CaHa uygulamasında dilüsyon oranı azaldıkça ürünün vizkolestik özeliğinin yüksek olacağı ve ürünün yüzeysel uygulamalarında görünebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle ince deri alanları(boyun, dekolte, üst kol gibi) ve koyu tenlilerde 1:1 ve üzerinde dilüsyonlar kullanılmalıdır.

Dilüsyonal CaHA uygulamadan hemen önce, steril koşullarda lidokain ile hazırlanmakta.

Alın bölgesinde kaşlar ile saç sınırı arasında; hafif estetik bir konveksliğin olması istenmekte. Bunun yerine aşağıdaki gibi tanımlanan konveks-çukurumsu bir görünüm olabilmekte.

Bu estetik problemlerde CaHA 1:1 yada dilüsyonel olmayan protoller ile uygunadığında oldukça başarılı estetik sonuçlar alınmakta.

Bu dolgular dermal uygulanmakta. Bu nedenle hipodermik iğneler yada özel kanüller ile uygulanmakta. Bu amaçla CaHA 30mm uzunluğunda ve 27 gauge yada 19mm uzunluğunda 28 gauge hipodermik iğneler yada 25-27 kanüller ile uygulanır.

Normal dilüe edilmeden CaHA deri dokulara hatta tam kemik doku üzerie uygulanması gerekirken, hafif dilüe edilmiş CaHA subdermal enjekte edilebilirken daha dilüe edilmiş CaHA tan dermis altında hatta dermis içerisine enjekte edilebilmektedir. Dilüsyon amaçlı lidokain ve serum fizyolojik kullanılabilmekte. Hatta lidokain karışımlarında uygub dozlarda kullanılacak adrenalin vazokonstrüksiyon ile uygulam sonrası ödemin azalmasınıda sağlamakta.

Kalsiyum hidroksiapati-CaHA akıllı dolguların başarılı klinik sonuçları ile kullanıldığı diğer bir natomik alan ellerdir. El üstünde lokal anestezi noktasından tüm el üstüne subdermal 22 gauge kanül ile yapılan dolgu sonuçları

Boyun ve dekolte bölgesine 1:1 yada 1:1.5 oranlarında dilüsyonel CaHA uygulanabilmekte.

Göz altında ağlama oluğu ve pigmentasyon-koyu halkaların gelişimi göz altında sık gözlemlenen estetik problemelerinden birisidir. Bu problemlerde iki hedef uygulama alanı bulunmakta. Her alanda CaHA nın normal(dilüe olamyan) ve dilüsyonal fromları yarı ayrı kullanılmakta.

Birincisi ağlama oluğunun oluşmasındaki temel hedef doku olan orbicularis retaining ligament-ORL; ORL nin desteklenmesi için 0.8 mL CaHA 0.1 mL 1% lik lidokain ile miks edilmekte. Bu dilüe olmayan CaHa formu 25 gauge kanül ile orbicularis oculi kası altında OR ligament boyunca ligamantin tam altına mikro damlalar, 0.03 ml olacak şekilde enjekte edilmekte. Her bir göz altına 0.3-0.4 ml olacak şekilde.

İkincisi göz altında pigmentasyon için deri altında biyostimülasyonun sağlanmasıdır. Bu amaçla yukarda hazırlanan 0.1 ml CaHa 0.4 ml % 1 lik lidokain ile dilüe edilerek 27 gauge kanül ile göz altlarına orbicularis kasının üzerine deri altına bolus tarzında uygulanmakta.

Ancak biyoseramid mikrokürecikler ve bunların çevresinde oluşan kollajen zamanla elle bile hissedilen nodüllere neden olmaktadır. Özellikle dudaklarda kullanıldığında. Bu nodüler ancak cerrahi olarak çıkarılabilir (bu nodüller granuloma değildir).