Triklorasetik Asit Kimyasal Peeling

Trikloroasetik asit -TCA-TCAA bir haloasetik asittir.

Haloasetik asitler alfa karbonda bir yada daha fazla H yerine halojenlerin (fluorine, chlorine, bromine yada iodine) geçtiği asitlerdir.

Haloaestik asitlerin kimyasal peeling en sık kullanılanı TCAA dır haloasetik asitlerin klor deriveleridir.

Asetik asit; düşük molekül ağırlıklı 60.05 ve pKa 4.76. Deri ile uzun süreli teması nekroz yapmakta. Dezenfektan ve fungosidal. Ancak karsinoenik, mutojenik ve teratojenik değildir.

Monokloraestik asit; moleküler ağırlığı 94.5. pH 80% MCA da 1 den düşük ve pKa is 2.82. Deri ve mukozadan hızla emilmekte iskelet sisteminde, kaslarda, böbrek ve kardiovasküler sistemde toksiktir. Vücut toplam ağırlığının % 5 den fazlası emildiğinde yada solunduğunda ölümcül olabilir. Toksik ve ölümcül etki 1-4 saat içerisinde başlamakta. Bulantı, kusma, ishal, disoryantasyon yapmakta. Günümüzde siğillerde kullanılmakta.

Diklorasetik asit-DCA; moleküler ağırlık 128.94 ve pKa 1.3. Su, alkol ve eterde erimekte. Laktik asidoz tedavisinde kullanılmakta parentaral olarak DCA aslında kimyasal koterizasyon ajanıdır. Bu nedenle siğil, burun kanaması, elektrokoter sonrası kanamalarda kullanılabilir. Deride lokal keratollitik etkilidir bu nedenle çevre dokular vaseline ile korunmalıdır.

Triklorasetik asit-TCA

TCA kristal fromadadır ancak nemli ortamada stabil değildir. Ortamda havadaki nemde bile eriyebilmektedir. Bu nedenle kristal formu iyi saklanmalıdır.

TCA sıklıkla su içerisinde solüsyonları hazırlanmakta ve bunlar TCA-SAS olarak tanımlanmaktadır. Ancak bu solüsyon homojen ve stabil değildir. TCA molekülleri solüsyon içerisinde son derece mobildir. Solüsyon hareketsiz kalsa bile solüsyon içerisinde TCA konsantrasyonu eşit dağılmaz. Solüsyonunun bir noktasında daha konsantre bir noktasında daha dilüe olabilmektedir. Örneğin TCA 33% m/m olacak şekilde sulu solüsyon olarak hazırlandığında oda sıcaklığında bazı alanlarda konsantrasyon 35%, komşuluğunda 30% yada 40% olabilmektedir. Bir süre geçtiğinde solsyonun ortalama konsantrasyonu yine % 33 ancak daha da değişebilmektedir.

Bu homojen olmayan solüsyondan TCA nın enjektör ile alınması sırasında alındığı yere göre konsantrasyon değişebilmektedir. Bu nedenle solüsyon alınmadan önce şişe mutlaka çok iyi çalkalanmalıdır.

TCA konsantrasyon tanımı

TCA peeling solüsyonları kullanılırken % konsantrasyonu ile tanımlanmaktadır. % 25, % 35 ve % 70 vb. Ancak bu yüzde konsantrasyonlarında TCA kristallerinin su içerisindeki solüsyonlarının nasıl hazırlandıkları önemlidir. Bu TCA-Su solüsyonu kütle-kütle (m/m), kütle-volüm (m/v) yada kütle-100 ml şeklinde farklı formülasyonlar ile hazırlanmaktadır. Bu nedenle % 50 TCA diyince hangi formülasyonun kullanıldığı son derece önemlidir(m/m, m/v yada m + 100 ml gibi).

Önekler; %50 m/m fromülasyonu ile hazırlanan TCA solüsyonunu düşünelim. Bu solüsyonun 100 gramında 50 gr TCA kristalleri ve 50 gr su var. Solüsyon 100 gr ancak 100 ml değil 79 ml dir. Bunun nedeni 1 gr TCA 0.6 ml değişim yapar tam 1 ml değil. Yani 50 gr TCA solüsyonda 30 ml değişiklik yapar.

% 50 m/m TCA solüsyonunun 100 ml sinde (50/79) × 100 = formülünden 63.3 g TCA olmakta. Yani 1 ml bu solüsyondan aldığımızda 0.633 g TCA içermektedir. Bu 100 ml solüsyon içerisine 100 ml su konulduğunda yani solüsyon toplam volümü 200 ml olduğunda içerisinde TCA halen 63.3 gr ancak bu solüsyonun 1 ml sinde 0.3165 g TCA bulunmaktadır.

% 50 m/v fromülasyon hazırlanırken ise 50 gr TCA kristali alınmakta üzerine 71 ml su konulmakta final solüsyon 100 ml. Bu solüsyon ile 100 ml ancak 121 gr dır.

%50 m/100 ml formülasyonu hazırlanırken 50 gr TCA kristali 100 ml su içerisine konulmakta. Final solüsyon 129 ml ve ağırlık 150 gr dır.

Bu üç fromülasyonun karşılatırılması ve 100 ml su eklendiğindeki değişim aşağıdaki tabloda gösterilmektedir.

Bu farklı solüsyon hazırlanma yöntemleri TCA % tanımlanırken mutlaka belirtilemelidir. Bu önemli çünkü % 50 m + 100 ml TCA solsyonunun 100 gr ı 33% m/m TCA ya eşittir.

TCA–SAS 10% m/m konsantrasyonda deriye uyguandığında deride protein denatürasyonu yani herhangi bir frosting neden olmamakta. TCA–SAS 50% m/m konsantrasyonda ise hızlı bir forsting yapmakta buda kontrolü güçleştirmektedir. Ara konsantrasyonlar yani 25% - 30% m/m larda peeling intraepidermal zonda kalmakta, papillar yada retiküler dermise geçememektedir.

TCA in su ile hazırlanan solüsyonu TCA-SAS; hazırlanması kolay ve ucuz bir yöntem ancak daha önce anlatıldığı gibi solsyonun içeriğinde TCA nın homojen olmaması nedeni ile dikkatli olunmalıdır. Solüsyonun iyi çalkalanmadığında homojen olmaması ve içerisinde TCA konsantrasyonların farklı olması yüz gibi uygulama alanlarında istenmeyen derinliklerde peelinglere yani skar gelişimine ve PIH gelişimine neden olmaktadır.

Bu nedenle TCA SAS solüsyonu içerisine bazı eklentiler ile bunun güvenliği arttırılmaya çalışılmaktadır. Bunlar;

Gliserol; >20% konsantrasyonlarda antibakteriyal , ≤ 30% konsantrasyonlarda humektan ve ≤ 30% konsantrasyonlarda ise emolyentdir. Solüsyona gliserol eklenmesi solüsyonun vizkotizetisini arttırmaktadır(Gliserol monooleate vb)

Propilen glikol; antimikrobila (15%–30% konsantrasyonlarda), dezenfektan, humektan (15%), solvent, vitamin stabilizatörüdür ve kozmetikler ile parenteral ilaçlarda kulanılmaktadır. TCA solüsyonun stabilitesi için gliserol ile birlikte kullanılmaktadır.

Kil; kilin yapısında ya aluminyum silikat yada magnezyum silikat bulunmaktadır. Kil 3 tabakalıdır. Ortada magnezyum oksid yada aluminyum oksid ve bunların üst ve altında silikon dioksit (silica) bulunmaktadır. Bu yapının üstü + ve altı – yüklüdür. TCA kile eklendiğinde bu yükler TCA tututmakta TCA nın stabil olmasını sağlamakta. Böylece TCA + kil maskesinde TCA yavaş, daha az agresif ve kontrollü davranmakta. 20% TCA-kil maskesi 50% TCA-SAS eşittir. Ancak kil maskesinde derinin peeling sırasında gözlemi zor ve kili çıkarmak deride abrazyonuna neden olabilmektedir.

Doğru TCA Konsantrasyon Seçimi

Konsantrasyon seçimi hastaya ve uygulama endikasyonuna göre seçilmelidir.

Kalın bir deri söz konusu ise daha bir TCA solüsyonu seçilmelidir. Örneğin alın, çene zygomatik alan gibi yüzde estetik bölgelerde deri daha kalındır.

Düşük konsantrasyon ancak yüksek penetrasyon-emilim için TCA peeling öncesi - prepeeling hazırlık son derece önemlidir.

- Peeling öncesi derinin temizlenmesi. Deri yüzeyindeki nemlendiriciler, sunblocklar TCA emilimini azaltmaktadır.
- Alkol ve aseton ile degreasing yapılması. Deri yüzeyindeki doğal sebum ve yağlar TCA emilimini azaltmaktadır.
- Deride yüzeysel dermabrazyon yapılması (ıslak yada kuru sandpaper- ince zimpara kullanımı)
- Prepeeling uygulama alanına 0.25 - 2 mm mikroiğneleme yapılması
- Waxing-ağda uygulanması

TCA peelingde hedef epidermis, bazal tabaka, grenz zone yada papillar dermistir. Bunlarda %15-25 TCA yeterlidir. Papillar dermis hedeflendiğinde TCA konsantrasyonunu arttırmak yerine % 25 TCA nın çok katmanlı uygulanmasının daha güvenli olduğunu biliyoruz.

Lentigo gibi lokal alanlarda ise % 45 lik TCA tercih edilebilir.

TCA uygulamaları sonrası vazelin gibi oklüzyonlar ile maske kullanımı TCA nın deride nekroz derinliğini azaltmaktadır.

TCA nın deride penetrasyonunu arttırmak için 2 hafta öncesinde retionik asitler topikal olarak kullanılabilir.

TCA konsantrasyonuna göre peeling derinliği

TCA solüsyonu formülasyonu, TCA konsantrasyonu ve TCA emilimini etkileyen faktörler peeling derinliğini etkilemektedir. Örneğin hastanın derisinin kalınlığı ve yağ içeriği, TCA peeling öncesi deride uygulanan tedeviler, peeling öncesi derinin temizliği ve degreasing, aplikatörde TCA solüsyon miktarı, aplikatöre yapılan basınç, TCA solüsyonunun kaç kat deriye uygulandığı gibi.

TCA konsantrasyonun abağlı olarak peeling derinliği değişmektedir.

TCA Klinik Kullanım Alanları-Endikasyonları

TCA nın derin kırışıklıklar ve katlantılarda etkinliği düşüktür(nasolabial fold, marionette çizgileri, peroral çizgiler vb. bunlarda fenol peeling en iyi seçimdir).

Dinamik çizgiler yani mimik çizgilerde TCA etkinliği beklenildiği kadar maalesef yoktur. Botulinum toksin uygulaması sonrası kalabilecek hafif çizgilenmelerde TCA peeling kullanlabilir. Yada TCA peeling sonrası dolgu ve yağ enjeksiyonları kullanılabilir.

Fotoyaşlanma

Fotoyaşlanmanın erken belirtileri belkide TCA için en ideal endikasyon. Ancak fotoyaşlanmada ileri düzeyde solar elastozis gelişmiş ise, cublestone manzarası, bunlarda fenol peeling doğru seçim olacaktır.

Fotoyaşlanmanın erken belirtileri olan lentigolar, hafif elastozis ve ince çizgilerde TCA peeling kullanımı deri tonusunu düzeltmekte, renk düzensizliklerini silmekte ve deriye bir aydınlık vermektedir. Bu olgularda TCA peeling ve tretionin birlikte kullanımı en iyi sonuçları vermektedir.

Fotoyaşlanmay bağlı gelişen solar elastosis deride bazen papillar dermis atrofisi, epidermisin direkt dermis üzerinde yer alıyormuş gibi durmasına neden olmakta. Bu süreçte artık grenz zone yok gibi. Buda kırışıklıklara neden olmaktadır. Bunlarda ancak derin peeling etkili olabilmektedir. Derin peeling ayrıca dermiste kollajen ve elastin destetiğini de arttırmaktadır.

İleri düzeyde solar eastoziste tüm yüzde TCA peeling ve fenol peeling birlikte kullanılabilir. Yanaklar ve ağız çevresinde fenol peeling diğer tüm yüz alanlarında TCA peeling gibi. Aşağıdaki resimde hastanın lentigoları, ağız ve göz çevresine fenol peeling tüm yüze TCA peeling uygulanmıştır.

Yüz dışındaki estetik alanlarda; el üstü gibi, fotoyaşlanmada TCA peeling iyi bir endikasyondur.

Ağız ve göz çevresi hafif çizgilenmelerde TCA kullanılabilir ancak ileri düzeyde olduğunda fenol yine doğru seçimdir.

Fotoyaşlanmadan korunma amaçlı TCA peelingler tek başına yada diğer yöntemler ile kombine kullanılabilmektedir.

Hastanın sosyal hayatını etkilemeyecek yüzeysel TCA peelingler anlamlıdır.

TCA peelingler dışında hastanın DHEA, antioksidan, retinoidleri günlük bakımında kullanması istenmektedir.

Mesolift(hyaluronik asit ve somon DNA sı enjeksiyonları) ve TCA peeling kombinasyonları kullanılabilir. Bu yöntem mesopeel olarak tanımlanmaktadır. Bunlar farklı zamanlarda 1 hafta aralar ile yada aynı seanstada uygulanabilmektedir.

Melazma

Özellikle epidermal ve papiller dermiste yerleşimli melzmalarda en iyi endikasyon TCA peeling dir.

Lentigolar

Yüzeysel lentigolar için TCA peeling en iyi endikasyonlardan birisi.

Orta derinlikte lentigolarda TCA çoklu katman peelingler yapılabilir.

Daha derin peelinglerde yüksek konsantrasynlu TCA sadece lezyna lokal uygulanbilir. Ancak bunlarda en ideal peeling fenol kullanımıdır.

Aşağıdaki hastada hem fotoyaşlanma hemde lentigolar için TCA kullanılmış.

Postinflamatuar Hiperpigmentasyon-PIH ve Berloque Dermatitis TCA burada iyi bir endikasyondur. Çillenme, Efelidler ve Freckles

Burada melanosit hipetrofisi mevcut ve Grenz zone seviyesinde peeling yeterli olmaktadır. Daha dirençli klinik olgularda papillar yada retiküler dermis derinliğinde peeling uygulanmalıdır. TCA peeling bu olgularda sunscreen, tyrosinase inhibitörler, antioksidanlar ve tretinoin ile kombine edilmelidir.

Akne scar

TCA peeling ile akne skarlarının % 100 eliminasyonunun tam olmayacağı ifade edilmelidir. Sandpaper abrasion + TCA, scar subsizyon + TCA kombinasyonları kullanılabilir. Lokal yğksek konsanrasyonlu spot TCA atrofik skar, ice pick skar ve genişlemiş porlarda etkili olabilmektedir.

Flat Wart, Düz Siğiller

Eletorkoter ve % 40-50 TCA kombinasyonu en iyi sonucu vermektedir.

Akinik Keratosis

Tek başına yada mekanik küretaj yada elktrokoter ie kombine kullanılabilir.

Aktif Akne

Özellikle papüller ve komedojenik aknede akne cerrahisi ile TCA peeling birlikte kullanılabilmektedir. Bu uygulama dışında topikal akne ilaçları olan tretinoin, benzoyl peroxide, glikolika asit, azaleik asit kullanılmaya devam edilmelidir.

Xanthelasma

TCA ve diklor asetk asit kombinasyonu iyi bir endikasyondur.

Stretch Marks

TCA peeling kullanımı ayrı bir makalede anlatılmıştır.

Diğer endikasyonları arasında alopecia areata, hipertrofik skarlar, nörotik ekskoriasyon ve roza sayılabilir.

TCA peeling Kontrendikasyonları, Yapılamayacak Durumlar
- Hasta genel durumunun iyi olmaması
- Epidermolysis yada dermolysis bullosa
- Uyguama alanında aktif enfeksiyon
- Hastanın depresif olması, yaraları ve derisini kaşıma, oynama ve soymaya genel eğiliminin olması
- Hastanın aşırı yüksek beklenti ve realistik olmaması
- Hastada malignite varlığı
- Hastada immün yetmezlik
- hastada Tip I diyabet varlığı
- Sistemik isotretinoin tedavisi
- Ehlers–Danlos sendromu
- Keloid ve skar varlığı
- Uygulama alanında aşırı telenjektazi varlığı
- TCA -SAS Peeling Uygulaması
- Peeling öncesi hazırlık

Hazırlık yapılmasında amaç; deride mikrodolaşımın arttırılması, glikozamaninoglikanların sentezinin arttırlması, st corneumun incelmesi, telenjektazilerin giderilmesi, deri yüzeyinde istenmeyen bening lezyonların temizlenmesi, gerekir ise botulinum toksin uygulaması, epidermal bazal tabakada hücrelerin proliferasyonun hızlandırılması, epidermal çoğalamnın desteklenmesi, melanosit aktivasyonunun azaltılması ve TCA nın deride daha derine olan emiliminin ve buna bağlı etkinliğinin arttırılmasıdır.

1 ay öncesinde bu amaçla hidrokinon + hidrokortizondan oluşan topikal karışım peeling uygulama alanına günde 2 defa uygulanmakta.

Bu amaçla majestral bir preparat hazırlanabilir;

Hidrokinon 4 g
Mikronize hidrokortizon asetat 0.5 g
Parafin yağı 16 g yada poliglikol sterat 21.5 g
Taşıcı yardımcı madde 100 g.
Bu karışıma tretinoin eklenebilir. Ancak tretinoin her hafta artan konsantrasyonlarda eklenmelidir final konsantrasyon 0.3% olmalıdır.

Acnelyse krem + Expigment % 4 krem + Hipokort krem 1 er tüp aynı karışım etkinliğinde kullanılabilir.

TCA peeling sonrası post inflamatuar - PIH gelişme riski nedeni ile peeling öncesi topikal vit. C-askorbik kullanımı önerilmektedir. Özellikle 5% lik formu.

Uygulama

Hastanın fotoğrafları alınmakta.

Hastaya hasta önlüğü ve saç bonesi takılmakta.

Yüzü öncelikle temizlenmekte. Dezenfeksiyon ve degreasing amaçlı uygulama alanı alkol ve asteon ile silinmekte. Bu sırada iyi bir ventilasyon sağlanmalı, hastanın aseton ve alkolü soluması engellenmelidir.

TCA peeling seviyesi epidermal ve GZ-Grenz zone arasında ise ağrı minimal olduğu için lokal anesteziye gerek yoktur.

TCA peeling seviyesi papillar yada retiküler dermis seviyesinde ise ağrılı olması nedeni ile lokal anestezi gerekmektedir.

TCA SAS peeling uygulaması sırasında solüsyonun deride penetrasyonu(klinik cevap) etkileyen fakörler;

1. Uygulama aplikatörleri; TCA-SAS solüsyonu pamuk aplikatör yada steril gaz pedler ile uygulanabilir. Ancak steril gaz pedler uygulama sırasında daha kaba dış yüzeyleri ile deri yüzeyinde abrazyon yapabilmekte. Ayrıca daha fazla solüsyon tutmaları nedeni ile deri yüzeyinde istenmeyen daha fazla solüsyonun depolanmasına neden olmaktadır. Bu istenmeyen peeling derinliği anlamına gelmektedir.

2. Aplikatöre uygulanan basınç; basınç daha fazla penetrasyon anlamına gelmektedir. Örneğin solüsyon pamuk aplikatörler ile elle uygulandığında bir pamuklu forceps ile uyguanmasına göre daha az bir güç uygulanmakta. Buda elle kulanımda daha TCA nın daha az penetre olması anlamına gelmektedir.

3. Pamuk yada gaz ped miktarı; pamuk ve gaz ped ne kadar küçük ise deri yüzeyinde daha az TCA anlamına gelmekte buda daha yüzeysel peeling sağlamaktadır. Bu nedenle yüzün farklı alanlarına peeling amacına göre farklı aplikatör ve uygulama yapılabilir.

3. Uygulama hızı; TCA-SAS peelingde diğer peelinglerde olduğu gibi uygulama hızı önemli değildir. Çünkü AHA gibi nötralize edilmeye gerek yok ve phenol gibi toksik değil. Uygulam hızı daha çok hastanın peeling sırasında ağrı hissinde önemidir. Çok duyarlı ve ağrı eşiği düşük kişilerde yüzed zon zon ve yavaş uygulama yapılmalıdır. Lokal ve odaksal uygulamalarda hızlı olunabilir ancak tüm yüzde yavaş uygulama yapılmalıdır.

TCA-SAS peelingde frosting ve anlamı

TCA peeling solüsyonu deri yüzeyine sürüldüğünde protein koagülasyonu yaptığı için uygulamadan bir süre sonra deride beyazlaşma-frositing gelişmektedir. Bu frosting prepeeling sürecine, TCA-SAS konsantrasyonuna, TCA nın kaça kat uygulandığına(düşük onsantrasyonlarda TCA katmanlar şeklinde uygulandığında tüm frosting süreçleri görülebilir) uygulama şekline ve hastanın deri tipine(kalın, ince, yağlı, kuru gibi) bağlıdır. Frosting rengi TCA peeling derinliğine göre değişmektedir.

Hafif bir eritem ve frositing gelişmemesi peeling derinliğinin epidermis düzeyinde olduğunu göstermekte. Peeling sonrası hastada deride kabuklanma yok yada yok denilecek kadar az olmakta.

Hafif bir eritem ile birlikte noktasal-pinpoint forosting peeling derinliğinin yine epidermal ancak bazal tabakaya ulaştığını göstermektedir. Peeling sonrası hastada güneş yanığı sonrası deri kabuklanmasına benzer bir soyulma olmaktadır.

Zeminde belirgin bir eritem ve bulutumsu-beyaz plaklar şeklinde frositing peeling derinliğinin grenz zona ulaştığını göstermekte. Peeling sonrası belirgin bir deri soyulması olmakta.

Belirgin bir eritem ve uygulama alanının tamamında bayaz frosting peeling derinliğinin dermiste ancak papiller dermis düzeyinde olduğunu göstermekte. Peeling sonrası belirigin bir soyulma olmakta. Ancak bu derinlikte peelingde epidermal sliding çok belirgin değil.

Gri-beyaz bir frosting var ve eritem yer yer fark edilebilmekte ise peeling derinliği dermiste ancak retiküler dermis düzeyinde olduğunu göstermekte. Peeling sonrası belirgin bir deri soyulması olmakta. Bu derinlikte artık epidermis dermis üzerinde rahatlıkla hareket edebildiği için epidermal sliding görülmekte. Bunun için peeling uygulam alanı parmaklarla yüzeysel hafif sıkıldığında epidermisin daha rahat hareket edebildiği görülmektedir.

Yoğun gri-beyaz frosting nedeni ile deride eritem artık fark edilememekte ise peeling derinliği retiküler dermisin derin tabakalarında anlamına gelmektedir. Peeling sonrası çok belirgin bir soyulma olmakta.

TCA yüzde aşağıdaki resimde olduğu gibi belli bir sıra ile alından başlanarak uygulanmaktadır.

Uygulama hastanın cilt tipine ve peeling amacına göre 1-4 kat şeklinde uygulanabilmektedir.

Her zon uygulaması sonrası uygulama alanına, vamtilatör, soğuk hava yada soğuk pedler kullanılmaktadır.

Soğuk uygulaması sonrası her zona ve tüm yüz alanı bittikten sonra tüm yüze tekrarlamak üzere içeriği zenginleştirilmiş bir post peeing maskesi uygulanır. Bu peeling sonrası eritem ve ağrı kontrolü için oldukça faydalı olmaktadır. Bu maskenin uygulama lanında 8 saat kalması istenmekte.

Daha sonrasında hastanın ev bakımında yüzünü yumuşak içerikli bir temizleme ürünleri ile yıkaması istenmektedir. Bu yıkama sırasında 0.25% asetik asitle yıkamanın daha etkili olduğunu görmekteyiz. Asetik asit aslında basitçe sirkede var. Bunun için 1 yemek kaşığı elma sirkesi 1 bardak ılık suya yada 15 mL beyaz sirke 500 mL ılık suda hazırlanır. Her defasında yenisi hazırlancak şekilde bu sirkeli su ile yüz günde 4 defa yıkanır. Bu yıkama peeling sonrası sekonder enfeksiyonlara karşı koruyucu olmakta ayrıca nekrotik deri dokularının ve yara kabuklarının dökülmesinde yardımcı olmaktadır.

Peeling sonrası deride soyulmalar sıklıkla 3. günde başlamakta ve ortalama 4-7 günlerde sonlanmaktadır.

Hastanın 2 haftadan sonra yüksek koruma faktörlü bir sunblock kullanması istenmektedir. Sabah 9, öğlen 13:00 ve 15:00 olmak üzere günde 3 defa. 3-6 ay kullanımı istenmektedir.

Peeling seans aralıkları;peeling derinliğine, hastanın cilt yapısına ve klinik kullanım endikasyonuna bağlı olarak değişmekle birlikte 1-6 hafta arasında değişmektedir.