İplerle Yüz Askılama, Germe, Gençleştirme

Son yıllarda çok sık duymaya başladığımız bir uygulama, iplikler ile yüz-boyun germe hatta asma uygulamaları. Sosyal medya ve magazinsel tanımlar ile "Örümcek Ağı", "Fransız Askısı", "V lift", "Bebek Yüz Askısı", "Ameliyatsız yüz germe" gibi onlarcası. Aslında yeni bir yöntem değil. Estetik cerrahi yüz ve boyun germe uygulamaları sırasında sarkan dokular dikiş iplikler ile yukarıya askılanmakta idi. 2006 ve öncesinde yüz asimetrisi ve yüz feçlerinde cerrahi bir ameliyat yapılmaksızın bu ipliklerin kullanıldığını görmekteyiz. Güney Kore'de popüler bir uygulama olarak kullanılmaya başladı ve iplilerdeki teknolojik gelişmeler bu uygulamaların tekrar popüler olmasını sağladı. Başlangıçta 2-4 ay kadar kalabilen iplikler yerine 4-6 yıl kalabilen iplikler kullanılmaya başlandı.

Bu makalede iplikler, gelişim ve kullanım alanları detayları ile anlatılmaya çalışıldı.

Bu uygulamalarda kullanılan ipliklerin fiziksel yapıları ve kimyasal içerikleri farklı gibi görünsede temelde eskiden beri ameliyatlarda kullanılan dikiş iplikleri ile aynıdır. İpliklerin başlıca içerikleri;

Polidiox polidioksanon poly(p-dioxanone)-PDO

Cerrahi uygulamalarda halen kullanılan eriyebilir ipliklerdir. İplikler dokuya uygulandıktan 2-3 ay sonra vücut tarafından emilmekte, fiziksel özelliklerini % 50 kaybetmekte ve dokuda su ve karbonik asite dönüşmektedir. 6-8 ay sonra ise tamamen dokudan kaybolmaktadır. Bu süre içerisinde deride;

dermisin özellikle papiller dermisin kalınlığı artmakta(kollajen sentezini uyararak). Bunu hem ipliğin kendisinin hemde iğnenin meknik uyarıcı etkisinin sağladığı düşünülmekte.

fibroblastik ve myofibroblastik aktivite artışı ile deri gerginliğini arttırmakta.

deri kapiller yapıların çaplarında artış

yağ dokusunda hücrelerde kayıplara neden olmakta.

PLLA (poly-L-lactic acid)

PLLA(Sculptra®) uzun süreden beri dolgu amaçlı kullanılmakta idi. Kollajen yapısında(tip I ve III) olan PLLA dolgu olarak enjekte edildiğinde 2 yıl içerisinde tamamen erimekte. PLLA ile yapılan ipliklerin buzun sürede dokuda kalması sırasında eririken yerini kollajen almakta.

Caprolactone

Emilebilir bu ipliklerin kalıcılığı 5 yıl olarak ifade edilmekte.

PET(polietilen terephthalat)

İplikler PET içerikleri ile birlikte dış kısımları silikon ile kaplanmıştır. 4-6 yıla kadar kalıcılığından bahsedilmekte.

PDO ve PLLA dan yapılan ilk iplikler tekli üzerleri düz(monofilament) ilk jenerasyon ipliklerdi. Özel iğneler ile deri altına ve SMAS yerleştirildiğinde dokuda reaksiyona neden olmakta buda deride rejenasyon ile gerginlik ve lifiting etkisi yapmakta idi. Sonra ikinci jenerasyon spiral şeklinde-sarmallı olan(tornado) yada vidaya benzeyen (screw) PDO iplikler kullanılmaya başlandı. Birinci ve ikinci jenerasyon iplikler tek iplikten oluşurken zamanla çoklu ipliklililerde kullanılmaya başlandı.

Bu uygulamaların klinik takiplerinde; çok sayda iğnenin deri altına uygulanmasının ve kullanılan ipliğin PDO yapısının derinin yapısında olumlu değişiklikler yaptığı gösterildi ancak istenen lifting-germe etkisinin beklenildiği kadar yüksek olmadığını görüldü. Bu ilk jenerasyon iplikler günümüzde de halen kullanılmakta.

Deri yağ dokusunda fibrozise neden olarak dokuda büzülme-kontraksiyon yapmakta. Deri altına çok sayıda iplikler konulduğunda(deri altı yağ dokusunda farklı seviyelerde yada aralıklı) dokuyu birbirlerine doğru kontrakte etmekte. Yüz yada vücutta sarkmaların olduğu estetik alanlara bu iplikler yerleştirilerek bunların azaltılması amaçlanmakta.

PDO ipliklerin deri yağ doksunda temas yüzeyinin arttırılması için çoklu iplikler yada spiral formda olanları kullanılmakta.

Bu iplikler yüzde uygulama alanına göre farklı teknikler ile kullanılmaktadır. Örneğin alt çene kemik sınırında - jawline kullanılırken aşağıdaki temsili resimde olduğu gibi jawline boyunca yerleştirilmekte.

Yanak alt ve üst kısmında sepet örgüsü şeklinde yada şakaklarda spiral fromları kullanılmakta.

Bu amaçla PDO ların kısa ve uzun iplikler içeren fromları kullanılmakta. Ancak klinik çalışmalar bu jenerasyonun beklenen estetik sonuçları yeteri kadar karşılamadığını gösterdi. Sonrasında eksikliklerin giderilmesi ve klinik ihtiyaçların karşılanması için 3. jenerasyon iplikler geliştirildi. Bunlar yine PDO yapısında ancak dışında kesilerek yaratılmış cog-kancalar-kılçıklar vardır. Bu kılçıklar iplik üzerinde yerleşimine göre tek yönlü, iki yönlü, zigzag formdadır. Bu kılçıkların deri altında yağ dokusuna ve çevre dokulara sabitlenerek yüzün anatomik yapılarının kaldırılması amaçlandı. Ancak bu ipliklerin yüz gibi dinamik bir yapıda fiziksel özelliklerini(kanca ve kılçıklarını) fazla koruyamadıkları, lift etkisini sağlamalarının zor olduğu ve yetersiz kaldıkları gözlendi.

Bu iplikler üzerindeki kanca-diken yapıları başlangıçta tek yönlüdür. İçi boş iğneler-kanüller ile deri altına yereleştirilmekte ve bunların dokuda lift etkisi yapabilmesi için doğru yerleştirilmesi gerekmektedir.

Sonrasında bunların zig-zaglı fromları geliştirildi. Bunların fiziksel yapıları nedeni ile deri altı yağ dokusuna hangi yönde yerleştirilirlerse yerleştirilsinler istenen lift etkisi sağlamaktadır.

Sonrasında lift etkisini daha fazla arttırmak için ip üzerinde iki yönlü kancalı, "Bi-directional Cog" kullanılmaya başlandı. Bu iplikler yine kanüller ile deri altına yerleştirilmekte. İplikler üzerindeki kancalar arada kancaların olmadığı bir alan ile iki yönlü yerleşmekte. İpliğin alt uç kısmı dokuda lift etkisi alanını oluştururken üst uç kısım ise dokulara ipliğin sabitlenme-fiksasyon alanını oluşturmakta.

Yukardaki temsili resimde olduğu gibi ipliğin ortasında kancaların olmadığı fiziksel alan üzerinde dokuda hafif bir bulging-tümseklenme olmakta. Bu elmacık kemiklerinin daha dolgunluğu istendiğinde bu amaçla kullanılabilir. Ancak genel olarak bu etki bir olumsuzluk yaratmaktadır.

Son olarak 4. jenerasyon iplikler geliştirildi. Bunların üzerindeki kancalar ipliğin kesilmesi ile değil yapımı sırasında kalıplanması ile oluşturulmakta. Bunların 3. jenerasyon iplilere göre çekilmeye karşı dirençleri ve klinik sonuçları daha uzun sürmekte.

Tüm iplikler deri altına ucu sivri yada künt kanüller ile yerleştirilmekte.

Bu jenerasyon iplikler yüzde estetik ve klinik amaca dönük olarak düz bir hatta yerleştirilebilir.

İplikler yüzde istenilen estetik sonuca göre açılandırılarakta yerleştirilebilir. Bu açılandırma yerleşim alanına göre daha farklı bir lift açılanması sağlamakta.

Ancak bu iki teknikte ipliklerin lift etkisi için daha yukardaki anatomik alanlara ipliklerin fikse edilmesi gerekmekte. Bu amaçla U ve V formunda iplikler yerleştirilebilmektedir.

2 yada daha fazla iplik tek giriş noktasından X şeklinde yereştirilerek, giriş nokasında düğümlenebilir hatta yukarıda fasyal dokulara fikse edilebilir.

İpliklerin fiziksel olarak üzerinin düz olması, spiral olması, cog olarak tanımlanan üzerinde fiziksel yapıların(kancalar, kılçıklar, düğümlerin) varlığı maalesef lift etkisini yeteri kadar karşılamamaktadır.

Yaşlanma sürecinde yüze bakıldığında kemikten deriye kadar olan değişimde en büyük problem volüm azalmaları, artışları ve yerçekimi etkisi ile dokuların aşağı ve içe olan yer değişimini görmekteyiz.

Yüzde yada vücutta doku sarkmalarının toparlanması-gerilmesi-lifting isteniyor ise ipliğin deri altına yerleştirilmesi sonrası bunun uygun bir anatomik alanda fikse edilmesi gerekmekte.

İpliklerle yüzün askılanması-gerilmesi sırasında iyi bir klinik ve estetik sonucun sağlanmasında fiksasyon noktası önemlidir. Yüzün anatomisi üzerinde çalışmalar yapan Mendelson ve arkadaşları yüzü mobil ve fiks dokular olarak ikiye ayırmışlar. Gözün dışından geçen dik hattın arkasındaki dokular yüzde daha fiks iken önündeki dokular daha mobildir. Optimum bir lift yapabilmek için fiksasyon noktaları aşağıdak temsili resimde olduğu gibi yüzün dış alanında fiksasyon noktalarında olmalıdır.

Özellikle temporal-şakak alanında bulunan fibröz fasya yapısı daha fiks ve kuvvetli dokular olduğu için fiksasyon için sıklıkla kullanılabilir.

İplikle yüz germe uygulaması sırasında yüzün anatomik yapısı çok iyi değerlendirilmelidir. Deri-yüz kemik dokusu arasındaki tüm katmanları düşündüğümüzde;

Deri en üst katmanda yer almakta ve erkelerde kadınlara göre daha kalındır ve yüzün aatomik bölgesine göre bu kalınlık değişmekte. Alında erkeklerde 0.90 mm kadınlarda 0.84 mm, göz kapaklarında; 0.57 mm, 0.47 mm, yanaklarda; 1.24 mm, 1.04 mm, çenede; 0.89 mm, 0.75 mm, boyunda 1.56 mm ve 1.26 mm dir.

Deri altı yağ dokusu yüzün anatomik yapılarına göre kompartımanlardan oluşmakta, yüzün estetik yapısını belirlemektedir. Bu katman son derece önemlidir. Yapısal yada yaşlanma sırasında yüzün sarkmasında oluşan estetik olumsuzluklarda önemli rol oyanamakta. İplikle yüz germe uygulamalarında ipliklerin deri altına yerleştiği güvenli anatomik alanlardır.

Yüzeysel yağ tabakasının altında yer alan fasyal tabaka yüz mimik kasları ve fibröz bağ dokusundan oluşmakta. Saçlı deri altında yer alan "galea aponeurotica", boyunda platysmal ve alında frontal kas bu fibröz bağ dokusu ile devam etmekte. Yüzün anatomik alanlarına göre farklı isimler ile tanımlanmakta. Elmacık kemiği-zygomatic kemik üzerinde "temporoparietal fasya" iken altında SMAS (superficial musculo-aponeurotic system) olarak tanımlanmakta. Yüzdeki sinirler ve damarsal yapılar bu tabakanın altında seyretmekte.

Bu fasyanın altında birçok anatomik boşluk, dokuları yerinde tutan "retaining ligamentler" ve derin yağ dokuları yer almakta.

Yüz kemikleri üzerindeki periosteum-kemik zarı ve temporal ile masseter kaslarını örten fasya derin fibröz fasyayı oluşturmakta. Tüm yapıları aşağıdaki temsili resimde gördüğümüzde;

İpliklerle yüz germe-asma uygulamalarında belkide yüz anatomisinde yukardakiler kadar bilinmesi gerekenler yüzün sinir, damarsal yapıları, yüzdeki dağılımları ve önemli dokulardır. Bunların iplerin yerleştirilmesi sırasında zarar görmemesi son derece önemlidir.