Kepçe Kulak Deformitesi

Kepçe kulak deformitesinden önce kulak anatomisi ve estetik özelliklerinden basitçe bahsedelim.

Kulak “auricle yada pinna” olarak tanımladığımız dış kulak yapısı ve dış kulak kanal yapısından oluşmakta. Ancak estetik değerlendirmelerde daha çok "auricle" tanımı kullanılmaktadır.

Kulak ince ve elastik yapıda kıkırdak bir dokudan ve bunun üzerini örten ince bir deri kılıfı dokusundan oluşmaktadır. Kıkırdak doku dış kulak yolundan içeri girmekte ve içeride kemik dokulara sıkı tutunmaktadır.

Kulak üzerinde çoğunlukla düzensiz konkav, hafif konveks yapıda çıkıntı ve çöküntüler bulunmaktadır. Bu yapılar kişiye göre değişmekle birlikte kulağın temel anatomik özellikleri genellikle benzerdir.

Kulak memesi fibröz ve yağ dokusundan oluşmaktadır. Kulak memesi bazı kişilerde yapışık iken bazılarında ayrıdır.

Kulağın yapısında tanımlanan anatomik yapılar aşağıdaki resimde gösterilmektedir. Bu yapılar içerisinde belkide en önemli olanları helix, antihelix, concha, tragus ve lobul dür.

Kulağın en üst noktası kaş ortası-glabella ve kaşlar hizasındadır. Kulağın en alt noktası olan kulak memesi alt sınırı burun-üst dudak birleşkesi olan subnasale seviyesindedir. Kulağın yüksekliği yüz orta yüksekliği kadardır. Kukaklar profilden bakıldığında kaşın en dış noktasından bir kulak yüksekliği yani 65-75 mm kadar geridedir.

Helix(H) ile Lobule(L) arasında çizilen (Hl) çizgisi değeri kulak uzunluğunu göstermektedir. Tragustan(T) Frankfort horizontal line paralel çizilen çizginin(Th) değeri kulak genişliğini gösterir. Hl / Th değer oranları 2 yada daha küçük olmalıdır. Kulağın yüksekliği ortalam 65 mm (55 – 75 mm), kulağın genişliği ortalama 35 mm (30 – 45 mm) dir. Kulağın genişlik / yükseklik oranı 0.5 – 0.65 dir.

Yüz profil değerlendirmede kulağın uzun aksı kulağın en uzun olduğu noktalar arasında uzanmaktadır ve HL ile tanımlanır. Kulağın bu aksı burun sırtının aksına paraleldir. Kulak memesinden Frankfort horizontal line bir dik açı çizildiğinde bu çizgi ile HL çizgisi arasında kalan açı kulak aks açısı olarak adlandırılır ve değeri 15 – 20 ° dir.

Kulaklara arkadan bakıldığında kulak sayvan düzleminin kafatası kenarı mastoid ile yaptığı açı buna "aurikulosefalik açı" denimektedir. ve 25-30 derecedir. Maksimum 30 derece olmalıdır. Erekelerde kadınlardan biraz daha fazladır. Bu açı arttığında kepçe kulak görünümü ortaya çıkmakta.

Kulak kafatası mesafeleri üstte temporal alanda 10 – 15 mm, mastoid kemik hizasında 15 -20 mm dir. Bu mesafe arttığında kepçe kulak deformitesinin varlığından bahsedilir. Kulak memesi mesafesi ise 20-22 mm dir.

Önden görünümde heliks antihelikse göre 2-5 mm daha laterale uzanmalıdır.

Konka ve skafa arasındaki açı (antihelikal kıvrım) yaklaşık 90 derecedir.

Kulak son şeklini gebeliğin 20. haftasında alır. Üç yaşına kadar normal boyutunun %85’ine, altı yaşında yaklaşık olarak erişkin boyutuna ulaşır. On yaşına gelindiğinde kulak genişliği erişkin boyutunun %97-99’una, uzunluğu ise yaklaşık %93’üne ulaşır. Erişkinlik dönemi boyunca kulak boyu özelikle kulak memesinin- lobülün uzaması ile yavaş hızda büyümeye devam eder.

Yüz estetik uygulamalarında en fazla unutulan göz ardı edilen ancak baş-yüz kompleksinde yüzün ortasında her iki yanda uzanan en önemli bir estetik yapı; kulaklarımız. Saçlar arasında kaybolması sıklıkla estetik değerlendirmelerde az önemsenmesine neden olmaktadır. Ancak özellikle kepçe kulak deformitesi estetik ve psikolojik problemler yaratabilmektedir.

Kepçe kulak deformitesi toplumda % 5 görülme sıklığıyla oldukça yaygın bir deformitedir. Her 20 yenidoğanın birisinde görülmektedir.

Kalıtımsal olarak gelişen bu deformitede genetik geçiş otozomal dominantdır.

Genellikle iki gelişimsel problemin beraber görülmesiyle ortaya çıkar: genellikle aşağıdaki nedenlerin birkaçı bir arada bulunur.

- Antihelikal kıvrımın gelişmemesi yada yetersiz gelişmesi
- Konkal duvarın fazla gelişmesi, normalden büyük olması ve
- Kulak memesi-lobülün laterale deviye varlığı.
- Gebelik, doğum ve yeni doğan süreçte dış etkenlerde keğçe kulak gelişimine neden olabilmekte.

Kepçe kulak deformitesi olan hastalarda tranvers aurikular kaslar ve posterior aurikular kaslarda anormallikler tespit edilmiştir.6 Kepçe kulak deformitesinin oluşmasında bu kasların anormal gelişimi etken olabilir.

Bu deformitenin fizyolojik sonuçlardan daha çok kişi üzerinde(özellikle çocuklarda) psikolojik stres, duygusal travma ve davranış problemlerine yol açtığını görmekteyiz. Bu nedenle kepçe kulak deformitelerinde düzeltme uygulamaları hastanın olgunluk seviyesi, uygun kulak gelişimi, deformiteden kaynaklanan psikososyal stres seviyesi, aurikular kartilajın kıvrılabilirliğinin dengesi gözetilerek karar verilmelidir. Psikolojik stresin azaltılması için çocuğun sosyalleşmeye başlamadan, özellikle okul öncesi dönemde düzeltmenin yapılması önerilmektedir. Altı yaşından sonra kulak kıkırdakları sertleşmeye başlamaktadır. Bu nedenle 6 yaş sonrası kepçe kulak operasyonları sonrası deformitenin tekrarlaması %30 kadar yüksektir. Bu nedenle 3-7 yaş dönemi kepçe kulak operasyonlarının yapılabileceği en uygun yaşlardır.

Erken yaşlarda kulağa yapılacak doğru müdahalenin kulak gelişimini etkilenmediği gösterilmiştir.

Bu amaçla kulağın yapısına göre özel düzenlenmiş bir metal yada silkon destekler kapama yöntemleri kulanılmakta. Kepçe kulak deformitelerinde doğumu takip eden ilk 3 günde başlanacak ve 6 ay devam edimesi gereken kulak sargısı yada bant uygulamalarının sonuçları oldukça mükemmeldir. Bu sürelerde başlanmasındaki amaç doğumun ilk 3 gününde en yüksek seviyesinde seyreden ve 6 hafta içinde normal seviyelere dönen anneden bebeğe geçen östrojen seviyesine bağlıdır.

Kepçe kulak deformitesinin giderilmesinde estetik ameliyat ve ameliyatsız uygulana bir çok yöntem bulunmaktadır.

Kepçe kulak deformitesinin düzeltilmesinde amaçlar;

- Düzgün, yuvarlak hatlı ve sınırları belirli bir yeni antihelikal kıvrım oluşturulması
- Kulağın üst 1/3 bölümündeki protrusyon-öne açılanmanın giderilmeli
- Önden bakıldığında her iki kulağın heliksleri antiheliks kıvrımlarının lateralinde bulunmalı
- Heliks baştan sona düzgün ve düzenli bir kontüre sahip olmalı
- Postauriküler sulkus belirgin şekilde daralmamalı
- Kulak kafatasına çok yakın olarak konumlandırılmamalı
- Her iki kulağın pozisyonları ve kontürleri simetrik olmasalar da birbirlerine benzer eşleşmeli
- Yaklaşık doksan derecelik konkoskafal açı oluşturulması
- Konkal redüksiyon veya konkomastoid açının azaltılması
- Heliksin antiheliks kıvrımı ve lobülün lateraline uzanan projeksiyonunu
- Simetrik olmalı

Heliksin mastoide uzaklığının kulak üst 1/3’te 12 mm, orta 1/3’te 18 mm, alt 1/3’te 22 mm’yi geçmemesi

Uygulanacak yöntemin simetrik sonuçlar sağlamalı, basit ve kolay uygulanabilir olmalı, minimum skar ile sonuçlanmalı, komplikasyon ve nüks görülmemelidir.

Kepçe kulak esas olarak cerrahi olarak tedavi edilen bir deformitedir ve uygulama otoplasti olarak tanımlanmaktadır. Günümüze kadar otoplastide birçok yöntem hatta bunların kombinasyonları kullanılmıştır. Kulak arakasında cilt eksizyonu, konkal kıkırdak kesilerek çıkarılması, konkomastoid fiksasyon, antihelix boyunca kıkırdağın kesilerek dikişler ile antihelikal kıvrım oluşturulması, antihelikal yada conchal kıkırdağın kesilmeden zayıflatılarak yeniden şekillendirilmesi vb.

Kepçe kulak deformitesinin iplikler ile ameliyatsız onarımı yapılabilmekte. Lokal anestezi altında ancak cerrahi kesler yapılmaksızın iç dikişler ile onarım yapılmakta. Daha detaylı bilgi için ...

Ameliyatsız bir diğer yöntem lazerler kullanılarak kulağın yeniden şekillendirilmesidir. Temel prensibi kulak kıkırdağının 65-75 C kadar ısıtılarak silikon elastomerler ile bandajlanması ve tekrar şeklinin verimeye çalışılmasıdır. Bunun için 1540-nm Er:glass lazerler yada 1064-nm Nd:YAG lazerler kullanılmakta.

Uygulama Öncesi

Hastaların uygulama öncesi kulak anatomik estetik değerlendirmesi, aks ölçümleri ve kulak-mastiod bölge mesafelerini ölçülerek fotoğraflanmakta.

Hasta genel sağlık yönünde değerlendirilmekte ve lokal anestezi yönünde sorgulanmakta.

Uygulama Sonrası

Uygulama sonrası kulak arkasına antibiyotikli pomad emdirilmiş gaz tampon konularak her iki kulağın yapışkanlı elastik bandaj ile hafif baskılı bir şekilde sarılma işlemi yapılmakta. 3 günde bu sargı açılarak hastanın kuak temizleme çöpleri ile kulak arakasını günde 2 defa temzileyerek antibiyotikli krem kullanması 2 hafta istenmekte.

Bu arada hastaya sporcu kafa bandını kulakların üzerine gelecek şekilde 1. hafta geceli gündüzlü, 2. hafta sadece geceleri uygulanması önerilmekte.

Kepçe Kulak Onarımında Görülebilecek Yan Etkiler-Komplikasyonlar

Otoplasti ameliyatı sonrası oluşan problemlerin çoğu uygulama yaplan kulağın istenmeyen görünüme yol açan deformitelerine bağlıdır. Bunun için uygulama öncesi kulağın estetik değerledirmesi çok iyi yapılmalıdır.

Kepçe kulak düzeltme uygulamları sonrasında erken ve geç dönemde komplikasyonlar görülebilmektedir. İlk 14 günde görülenlere erken, 14 gün sonrası ortaya çıkanlara geç dönem komplikasyonlar adı verilir.

Nüks gelişmesi, Kepçe kulağın tekrar ortaya çıkması; Bu nüks genellikle kullanılan ipliklerin başarısızlığına bağlıdır. Bazende uygulama sonrası kulağa istenmeyen fiziksel stres uygulanması(gerilme yada çekilme) ipliklerde gevşemeye yada kopmaya neden olabilmektedir. Bu tarz problemler çoğunlukla yeniden uygulama gerektirir.

Telefon-kulak deformitesi: Telefon-kulak deformitesi antihelikal kıvrımın sivri ve sert kenarlı olarak yaratılıp lobülün pozisyonuna dikkat edilmeksizin, kulak orta 1/3 bölgesinin agresif bir şekilde arkaya doğru yatırılması ve/veya helikal kıvrım üst 1/3 bölgenin tam olarak düzeltilememesi medeniyle ortaya çıkmaktadır.

Dış kulak yolunun darlığı ile birlikte görülen Ters telefon-kulak deformitesi: Konkal geriye alma işleminin çok agresif olarak yapılması ile ortaya çıkar. Konkal çukurun sagital planda arkaya yuvarlanarak tragusu dışarı itmesi dış kulak yolunun daralmasıyla sonuçlanır.

Kulak arakası iç dikişlere ait problemler: İnce kulak derisi nedeni ile bazı dikiş iplikleri görülebilmektedir.

Kanama ve hematom: Herhangi ameliyatta görülebilecek cerrahi komplikasyonlardan olan bu ikili bu uygulamada da görülebilir. Ağrı oluşabilecek bir problemin habercisi olabilir. Ciddi ağrının mevcudiyeti, hastanın klinik olarak değerlendirilmesi ile bunların varlığında hematom en kısa zamanda boşaltılmalıdır.

Enfeksiyon ve perikondrit: Geniş ve zengin damar ağı nedeniyle cerrahi sonrası kulakta enfeksiyon görülme sıklığı çok enderdir. Fakat kıkırdak ve kıkırdak zarı olan perikondriuma müdahale edildiği için kontaminasyon ile enfeksiyon pekala gelişebilir. Ameliyat öncesi profilaktik antibiyotik kullanımı ve sonrasında 5-7 gün antibiyotik kullanımı bu yan etkiyi engellemektedir.

Deri nekrozu ve kaybı: Geniş ve zengin damar ağı kulağın deri kılıfını subdermal dolaşım sayesinde korur. Deride kesi yapılmadığı için bunun gelişme ihtimali oldukça düşüktür.

Anormal skar oluşumu: Kulak arkasında dikişler çin kullanılan küçük kesi alanlarında anormal skar dokusu oluşumu % 2 oranında görülebilmektedir. Skar dokusunun büyümesi keloid rsiki nedeni ile müdahale gerektirebilir.

Hiperestezi ve Dizestezi: kulak arkasında kesi yapılamamakla birlikte hassas hislerde bozulma görülebilir. Bu his kusuru adı belli bir sinir dalının hasarlanması ile ortaya çıkmaktadır. Kabul edilebilir normal hissin kendiliğinden geri dönmesi beklenmektedir.