El Estetiğinde Yağ Enjeksiyonu

Erkek ve kadınlarda yaşla birlikte el fonksiyonu; kavrama-sıkıştırma gücü ve el becerisi azalmakta. El fonksiyonundaki bozulma büyük ölçüde deri, tırnaklar, kas-iskelet sistemi, damar, ve sinir sistemlerinde yaşa bağlı dejeneratif değişiklikler ile ortaya çıkmakta. Fonksiyonel yaşlanma ile birlikte ellerin estetik özellikleride değişmekte. Derinin yaşlanma sürecinde birinci sırada yaş ve genetik faktörler geliyor. İkinci sırada güneş ışığı-UV yer alırken sigara ve alkol kullanımı, kötü beslenme, stres ve kimyasal maruziyeti de deri yaşlanmasını hızlandırmakta. Eller vücudun UV, fiziksel travmalar ve kimyasallara en fazla maruz kalan bölgeleri arasında.

El derisine ait yaşlanma belirtileri deride incelme, renk değişiklikleri-lekeler, ince kırışıklıklar, kuruluk, elastikiyet kaybı gibi bulgulardır. Deri altı destek ve yağ doksunun yaşlanma sürecinde azalmasına bağlı olarak volüm kayıbı ile el üstünde belirgin şiş görünümlü damarlar, hatta tendonlar ve kemikler belirginleşmeye başlar ve “kemiksi el” olarak tanımlanan görünü ortaya çıkmakta.

Cilt yenileme ve gençleştirme amaçlı yapılan tüm uygulamalarımız hasta beklentileri ile yüz, boyun ve dekolte alanlarına odaklanmış durumda. Çevremizde ve sosyal medyada yaşını göstermeyen gençleşmiş ve yenilenmiş yüzler görmektetyiz. Ancak bu durum yaşlanma belirtilerini ilk gösteren alanlardan biri olan elleri ile uyumsuzluk yaratmakta. Kişilerin gerçek yaşını ellerine bakarak rahatlıkla tahmin edebiliriz. İhmal edilmiş eller yaşımızı ele veriyor. Bu nedenle son yıllarda ellerin gençleşmesi ve volüm artışı istekleri talep ediliyor.

Ellerde deri altı destek ve yağ dokusunun volüm azalmasını ile birlikte damar ve tendon görünürlüğü temel alınarak yaşlanma için bir skorlama kullanılmakta.

Eller belki de yüz ve vücut estetiğinde ve cilt bakımında unutulan en önemli anatomik alan. Medikal estetik, lazer ve otolog yağ-dolgu uygulamalarında gelişmeler ile yüz ve vücutta kullanılan tanımlamaları eller içinde kullanmaya başladık. Ellerin gençleştirilmesi, ellerde leke tedavisi, ellere dolgu uygulamaları…

Elde Estetik Amaçlı Yapılan Uygulamalar;
- Estetik cerrahi ile el derisinin gerilmesi: El sütünde derinin aşırı elastikiyet kayıplarında tercih edilmektedir. El bileği üst kısmı, el üstü dış kenarından ve el parmakları üstünden cerrahi olarak yapılan deri germe cerrahi işlemidir. Kabul edilmeyecek kadar fazla skar dokusu oluştuğu için en az tercih edilen yöntemdir.
- Mikrodermabrazyon, Lazer Resurfacing ve Kimyasal Peelingler: Her 3 yöntemde el üstü derisinin yenilenmesi, lekelerin giderilmesi ve deri altı destek dokuların yeniden yapılandırılması için yapılmakta. Özellikle dolgu ve otolog yağ transferleri ile birlikte kullanıldığında son derece güzel sonuçlar alınmakta.
- Eller üzerinde yaşlanma, UV ve çevresel kaynaklı derinin lekeler gibi görsel olumsuzluklarında lazerler(q swiched lazerler, fraksiyonel Co2 lazer) oldukça drmatik sonuçlar vermekte. Bu nedenle sıklıkla volüm uygulamları ile kombine edilmekte.

El sütünde belirgin damarların-venlerin azaltılması: Bu amaçla lazer, skleroterapi hatta cerrahi olarak venlerin alınması(vein stripping) yapılmakta.

El üstünde belirginleşen venler için likit yada köpük sklerozan ilaçlar kullanılmakta. Siklerozan olarak % 0.5 "sodium tetradecyl sulphate" ve %1- 1.5 "polidocanol" tercih edilmekte. Likit formu kullanılabileceği gibi sıklıkla klinik olarak daha etkli olduğu için köpük formu kullanılmakta. Köpük sklerozan hazılanması için 2 ml hava çekilmiş 3 ml enjektör ile 0.5 ml % 0.5% sodium tetradecyl sulfate çekilmiş 3 ml enjektör bir konnektör ile birleştirilmekte. Hava ile sklerozan karıştırılarak köpük sklerozan elde edilmekte. Bu köpük sklerozan bekletilmeden el üstündeki venlere 30 gouge iğneler ile enjekte edilmekte. Her bir ven için 0.2-0.5 ml köpük skleroz enjekte edilmekte. Enjeksiyondan sonra ven üzerine basınç yapılarak el 30 saniye kadra yukarıda tutulmakta. üzerine 12-24 saat kompres bandajlar uygulanmakta.

Dolgular ile birlikte kullanıladığında oldukça etkin sonuçlar alınmakta.

El üstüne Dolgu ve otolog yağ doku enjeksiyonları: cerrahi ve deri bütünlüğünü bozan tedaviler yerine el üstüne volüm verilerek damar ve tendonların aşırı belirginliğinin azaltıması daha doğru bir seçim olarak düşünülmekte. Bu nedenle dolgular el sütü uygulamlarında son derce güvenilir ve iyi seçilmiş olgularda kabul edilebilir sonuçlar vermektedir. Bununla birlikte dermal dolgu maddelerinin kullanımını takiben artan sayıda komplikasyonlar görmekteyiz. Alerjik reaksiyonlar, dolgu materyalinin yer değişimi-migrasyonu, enjeksiyon alanında doku nekrozu, emboli ve yabancı cisim granülomları gibi. Ayrıca bunların yüksek maliyetleri, dokuda kalma süreleri sonunda enjeksiyonların tekrarlanması gerekliliği(yeni kompliakasyon riskleri ile) nedeniyle dolgu maddeleri her hastada kullanılamamaktadır. Kalsiyum hidroksiapatit (Radiesse) şu anda el üstünde volüm kazandırma amacıyla FDA tarafından onaylanmış tek dolgudur, ancak diğer dolgu ajanları bu amaç için endikasyon dışı-etiket dışı olarak kullanılmaktadır.

Günümüzde el üstlerinde dokuların yeniden hacimlendirilmesi ve şekillendirmesinde ideal dolgu olarak otolog-hastanın kendi yağ dokusundan elde edilen yağ transferi seçilmekte. Bunda otolog yağ doku dolgu uygulamalarının kalıcı olması, daha düşük maliyetleri, allerji gelişimi ve diğer komplikasyonların daha düşük riskleri rol oynamakta. Ayrıca otolog yağ dokusu enjeksiyon uygulamalarında tecrübelerimiz son yıllarda önemli bir sonucu göstermekte. Otolog yağ dokusu içeriğinde bulunan kök hücrelerin uygulandığı alanda volüm verme dışında cildin onarımı ve gençleştirilmesinde daha fazla etkili olduğunu biliyoruz. Ayrıca farklı yaş dönemlerinde el üstündeki deri + fasya + yağ dokusundan oluşan yumuşak dokuların US değerlendilmesinde doku azalmasının en fazla yağ dokusunda yaşandığı görülmekte. Yağ dokusunun azalması el üstünde volüm kaybı ile ile birlikte damarlar ve tendonların daha belirgin hale gelmesine neden olmakta. Daha ciddi vakalarda, metakarpal kemikler arasındaki kas ve yumuşak dokunun azalması doku çökmelerine neden olmakta.

El üstü otolog yağ enjeksiyonlarını anlatmaya başlamadan önce el üstü deri altı anatomik yapılarını hatırlayalım.

Yukardaki temsili resimde olduğu gibi el üstümüzdeki dokular yüzeyden derine doğru sırası ile epidermis, dermis, deri altında yağ dokusu, bunlar arasında fasyalar, damarlar, sinirler, tendonlar, metkarpal kemikler ve bunların arasında interosseos kaslardan oluşmakta. Deri altı yağ dokusu yüzeyden derine doğru yüzeysel-superfacial, ara-intermediate ve derin-deep yağ kompartmanlarından oluşmakta.Bu kompartmanlar yukarda tanımlandığı gibi fasyalar ile birbirinden ayrılmakta. Ellerin üstündeki kemiklere kadra olan deri, yumuşak ve yağ doku bileşenlerinin kalınlığı hastadan hastaya önemli ölçüde değişebilmektedir. Genel olarak tüm katmanlarının toplam kalınlığı 2,2 ila 4,6 mm arasındadır. Elin üst kısmındaki dermis yaşlanma süreciyle daha da zayıflayan nispeten ince bir yapıya sahiptir. 25-72 yaş döneminde dermis kalınlığı 0,2 ila 0,9 mm, fasya ve yağ dokusu 0,3 ila 2,2 mm ve tendon tabakası ise 0,7 ila 1,7 mm arasında olduğu gözlenmiştir.

Elin üstünde damarsal venöz sistem fasyal-yağ dokusu katmanlarının farklı seviyelerinde bulunmakta ve birbirine bağlı bir ağ oluşturmakta. Bununla birlikte ara yağ dokusu kompartmanında duyu sinirleri ile birlikte damarların en yüksek konsantrasyonda olduğu bulunmuştur. Buna karşılık yüzeysel kompatmanda belirgin anatomik yapılar bulunmamakta.

Elin üstündeki bu fasyalar el bileğine yakın elin ekstansör retinakulumu seviyesinde birleşmekte.

El üstlerinde yağ enjeksiyonu öncesi hasta ön görüşmesinde hastadan; mevcut kullanılan ilaçların ayrıntılı bilgisi, tıbbi problemlerin geçmişi, kanama anormallikleri gibi sağlık problemleri hakkında bilgi alınmakta. Ayrıca hastanın mesleği, elleri kulanma sıklığı(fazla klavye aktivitesi, egzersizler veya piyano çalma gibi) ve hobileri öğrenilmelidir(uygulam sonrası ödem nedeni ile ellerin kullanımının kısıtlanması neden ile). Aspirin gibi pıhtılaşma önleyici ilaçlar, ibuprofen gibi NSAID'ler ve kan pıhtılaşma yollarını etkileyen bazı vitaminler ve bitkiler besinler uygulamadan 5-7 gün önce genellikle kesilmektedir(hastanın özel olarak kalp krizi, felç, kan pıhtısı veya atriyal fibrilasyon öyküsü varsa reçeteli antikoagülanları ve hatta aspirini kesilmez).

El üstünde otolog yağ trasferi bu yağ katmanlarınaa yapılmakta ve enjekte edilebileceği en uygun anatomik noktalar aşağıda işaretlenmiştir.

Erişkin bir insanda yukarıda işaretli bir el üstü yüzey alanı 150 cm 2 olarak düşünüldüğünde. Bu alanda 1 cm lik doku kalınlaşması hedeflendiğinde bir el için 150 cm2 x 1cm = 150 cm3 yani 150 ml yağ dokusu gerekmekte. Ancak ideal yağ doksu transferinde sağ kalımı için %40 transfer edilmesi gerekliliği ilkesinden bir el için 60 ml, her iki el için 120 ml hastanın kendi yağ dokusu kullanılacaktır.

Otolog yağ transferinde deri altı yağ dokusunun olduğu tüm vücut alanları kullanılabilir. Ancak sıklıkla karın alt kısmı seçilmekte. Karın bölgesinden yağ alımı sırasında tümesent-şişirme lokal anestezi kullanılır. Daha doygun bir yağ dokusu alımı için ıslak tümesent yöntem tercih edilir. Yani alınacak yağ doku miktarı ile tümesen anestezi için kullanılacak solüsyon miktarının aynı yada daha fazla olması düşünülür. hastadan 120 ml yağ dokusu alımı düşünüyor ise enjekte edilecek miktar 120 ml olmakta. 120 ml tümesent anestezi karışımı 30 mL %2 lidokain (20 mg/mL), 90 mL serum fizyolojik ve 0.6 mL epinefrin (1:1000) şeklinde olmalı. Yağ doku greftlerinin toplanması, hazırlanması ile ilgili çok sayıda teknikten bahsedilmekle. Ancak hiçbir yöntemin açıkça diğerlerinden üstün değildir. Basit düşük basınçlı lipoaspirasyon, santrifüjsüz bekletme yada minimum santrifüj ana temel yöntemler olmalıdır. Klasik liposakşında olduğu gibi yağ dokusu aspirasyon(negatif basınç) ile alınmakta. Aspirasyon sırasında yağ doku hücreleri-adipositlerin mekanik hasarının azaltılması için düşük negatif basınç (300 mmHg) kullanılmakta. Yağ alımı sırasında kontaminasyonun önlenmesi için kapalı steril sistemler kullanılmalı.

Temelde bir kanül ile yağ dokusundan lipoaspirasyon yapılması körlemesine bir uygulamadır. Bu nedenle alımın homejen olmasından emin olmanın tek yolu çoklu deliklere sahip kanül kullanımıdır. Lipoaspirasyon sırasında kanül olarak ucunda çok sayıda hole (12 hole optimal sayı) içeren 2.7 mm çapında kanüller kullanılmakta. Bu kanüller 12 gauge ölçüsünde ve kanüller üzerindeki holler 1mm eninde ve 2 mm uzunluğundadır. Kanülde hole sayısı lipoaspirasyonda oluşan negatif basıncı etkilemekte. Örneğin tek hole olduğunda 750 mm Hg lık bir basınç oluşurken 12 holde bu 250 mmHg düşmekte. 300 mmHg basınç lipoaspirasyonda yağ dokusuna en az hasar verebileceğimiz basınç anlamına gelmekte.

Lipoaspirasyon ile toplanan doku süspansiyonu normal serum fizyolojik ile yıkanır. Yağ doku transferi el üstü gibi küçük volümlerde uygulanacağı için 1200 g de 3 dakika santrifüj uygulandı. Santrifüj sonrasında üstte lipolize yağ ve alttaki sıvı fazlar aayrılarak ortada yağ dokusu hazır hale getirilmekte.

El üstünde uygulam başlamadan 30-40 dakika öncel topikal anestezi uygulanabilir. Hastaya "Trendelenburg pozisyonu" verilmesi(hastanın ayakları başa göre daha yukarda sıt üstü yatar pozisyonda) ellerde damar basıncını azaltmakta buda uygulam sırasında kanama potansiyelini azaltmakta.

El dosalinde aşağıda X ile 4 alana lidokain ile lokal anestezi yapılmakta. El üstünün dezenfeksiyonu sonrası bu işaretli alanlara deri 11 nolu bistüri yada 18 gouge iğne ile kanülllerinin rahat girebileceği holler. Bu holler iyileşme sürecinde minimal skar dokusu bırakmakta. Birden fazla deri girişi kullanılarak(yağ dokusunun alındığı alanı çaprazlayan şekilde) yağ dokusu enjeksiyonu homojen olmakta. Son yıllarda otolog yağ tarnsferlerinde tarif edilen ve 3L3M (yani 3 Low-düşük, 3 Multi-çoklu) olarak kısaltılan yöntem kullanılmakta. Düşük uygulam basıncı, düşük enjeksiyon hızı, düşük uygulama hacimi, çok tünelli, çok düzlemli ve çok noktalı uygulama. Enjeksiyondan önce hastadan tendonları ortaya çıkarmak için parmaklarını germesi istenmekte.

Yağ dokusunun transferi için kullanılan kanüllerin ucu künt hatta spatula şeklinde olmalıdır. Bunların uzunluğu el üstü için 10-15 cm arasında değişmekte. Bu kanüller 16 gouge 1.6 mm çapında tek hollü(1x2 mm hole çapı) kanüllerdir.Kanülün dokuda ileri hareketi sırasında enjeksiyon yapılmaz. Kanül dokuda ileri hareketinden sonra geri çekilirken (her 1 cm de <0.1 ml dozlarda uygulama yapılmalıdır. Dokuda aynı derinlik ve alanda ikinci kez kanül ile geçme ve uygulama yapılmaz.Yağ transferi sırasında uygulama alanındaki deri turgoru değerlendirilmelidir. Bunun için uygulama alanına enjeksyona başlandıktan sonra yüzeyde deri turgor testi yapılır. Bunun için deri parmaklar arasında tutularak hafif gerilir. Bırakıldığında birkaç saniye sonra nromale dönmesi beklenir. Bu hemen oluyor ise enjeksiyon yeterli demektir.

Uygulama tekniği

El üstünde derin yağ kompartmanı DDL (DDF ve DIF arasında) uygulama; yukarıda X ile işaretli alandan transfer kanülü ile dik olarak girilerek bu kompartmana ulaşılır. Bu enjeksyon derinliği el üstündeki tendonlar-dorsal ekstansör tendonlar ile aynı seviyededir. Dorsal deep facia-DDF üzerinden tendonlar arasından el bileğine doğru-proksimal interfalangial eklem doğru ilerleyerek yelpaze şeklinde enjeksiyon yapılır. Her parmak üzerine <0.5 mL ve elin üst kısmına bu kompartmanda yaklaşık 5 mL yağ doku enjeksiyonu yapılır.

El üstünde orta yağ kompartmanı DIL (DSF ve DIF arasında) uygulama; yukarıda X ile işaretli aynı alanlardan transfer kanülü ile hafif açılı girilerek bu kompartmana ulaşılır. Bu kompartmanda yer alan damarların zarar görmesini önlemek için enjeksiyon kanülü çok dikkatli holler oluşturacak şekilde yerleştirilir. Dorsal intermediate facia-DIF üzerinden damarlar arasından el bileğine doğru-proksimal interfalangial eklem doğru ilerleyerek yelpaze şeklinde enjeksiyon yapılır. Her parmak üzerine <0.5 mL ve elin üst kısmına bu kompartmanda yaklaşık 5 mL yağ doku enjeksiyonu yapılır.

El üstünde yüzeysel yağ kompartmanı DSL (DSF ve deri arasında) uygulama; yukarıda X ile işaretli aynı alanlardan transfer kanülü ile daha açılı girilerek bu kompartmana ulaşılır. Bu kompartman diğer uygulamalara göre enjeksiyon ve kanül yerleştirilmesine daha direnç göstermektedir. Bu kompartmanın hemen altında yer alan damarların zarar görmesini önlemek için enjeksiyon kanülü çok dikkatli holler oluşturacak şekilde yerleştirilir. Dorsal superfacial facia-DSF üzerinden el bileğine doğru ilerleyerek yelpaze şeklinde enjeksiyon yapılır. Her parmak üzerine <0.5 mL ve elin üst kısmına bu kompartmanda yaklaşık 5 mL yağ doku enjeksiyonu yapılır.

Böylece el sütünde tüm kompartmanlara homojen uygula yapılmış olmakta.

Enjeksiyon sırasında özel kanüllerin kullanılması kullanılması doku hasarını ve yağ enjeksiyonunun damar içerisine-intravasküler enjeksiyonu riskini ortadan kaldırmakta. İlk olarak enjeksiyon kanül ucunun künt olması damar hasarını önlediğinden daha güvenlidir. İkincisi, enjeksiyon kanülünün boyutu tercihen 16 gougedır, 1,6 mm'lik bir çapa karşılık gelir. Anatomik olarak elin üstündeki damarların çapları 1,27 ± 0,48 mm civarındadır. Teorik olarak 1.6 mm lik bir kanülün damarın içerisine girmesi kolay olmayacaktır. Üçüncüsü enjeksiyon kanül geri çekilirken çok düşük volümlerde uygulandığı için damar içerisine nejeksiyon riski iyice düşmektedir. Bununla birlikte oldukça dikkatli olunmalıdır.

El üstünde ileri düzeyde yumuşak doku eksikliği olanlar hastalarda 4-6 ay sonra 2. bir uygulama yapılabilir.

Uygulama sonrası tüm yağ enjeksiyonlarında olduğu gibi sistemik antibiyotik ve ağrı kesiciler verilmekte.

Ödemi en aza indirmeye çalışmak için ellerin uygulam günü birkaç kez en az 15-20 dakika kalp seviyesinin üzerine kaldırmaları önerilir.

1 ay boyunca ellerin her türlü yorucu hareketlerinde uzak durulması istenmekte.

Uygulama sonrası gelişen ödemin 3-7 sürmekte. Ödemin rahatlaması için 5. gün sonra el üstlerine hafif bir lenfatik drenaj masajı yapılması önerilmekte.

Standart prosedürler ile el üstlerine yağ enjeksiyonu sonrası hiçbir majör komplikasyon (örn. enfeksiyon, nörovasküler yaralanma, kist/nodülasyon oluşumu veya düzensiz görünüm) gelişmemektedir.

Uygulama sonrası hafif morluklar görülebilmektedir. 5 gün ile 2 hafta sürebilmektedir.